Диссертация (1154840), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Ключевым моментом явилось выявление у всех обследованныхженщин дефекта лобково-шеечной фасции по данным эхографии тазового дна.59ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯМы изучили реакцию тканей мочевого пузыря и влагалища 30 крольчих наимплантациюлегкой полипропиленовой сеткизарубежногопроизводства(сетка №1) и сверхлегкого полипропиленового имплантата отечественногопроизводства (сетка №2).Средняя продолжительность операций в эксперименте при фиксацииполипропиленового имплантата к передней поверхности мочевого пузырясоставила 14,31,9 мин (сетка №1), 14,71,6 мин (сетка №2); при расположенииимплантата в стенке влагалища — 10,22,8 мин (сетка №1) и 9,92,5 мин (сетка№2).
Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было.При макроскопической оценке характера изменений в брюшной полости и вместе фиксации полипропиленовых сеток №1 и №2 к мочевому пузырюпатологических изменений не выявлено. После вскрытия полости мочевогопузыря во всех 30 случаях обнаружено: слизистая мочевого пузыря бледнорозового цвета, блестящая, через стенку мочевого пузыря просвечивалсяполипропиленовыйимплантатбезэрозированияслизистой.Приоценкемакроскопических изменений во влагалище, у всех животных, выведенных изэксперимента в указанные выше сроки (Таблица 1), слизистая влагалища былагладкая и блестящая, через нее просвечивалась полипропиленовая сетка(Рисунки 9–10).При гистологическом исследовании материала стенки влагалища в местеимплантации полипропиленовых сеток №1 и №2 на 7-й день после операции попериферииимплантатапреимущественновыраженнаяотмеченоартериальноготипа,умеренноеумеренныйлейкоцитарно-макрофагальнаявоспаления) (Рисунок 11).реакцияполнокровиеотекстромы,(стадиясосудов,неяркоасептического60АБРисунок 9 — Макропрепарат: слизистая оболочка влагалища крольчих через 7дней после имплантации полипропиленовой сетки: А.
Сетка №1, Б. Сетка №2АБРисунок 10 — Макропрепарат: мочевой пузырь через 1 месяц после имплантациисетки: А. Сетка №1, Б. Сетка №261АБРисунок 11 — Гистологические изменения в тканях влагалища кролика в местеимплантации полипропиленовой сетки на 7 сутки (в центре фотографииполипропиленовая нить синего цвета): А. сетка №1, Б. сетка № 2.Окраска гематоксилином и эозином, х200На 14-й день после имплантации полипропиленовых сеток №1 и №2 встенку влагалища при микроскопическом исследовании выявляли единичныефибробласты, гиперемию в сосудах венозного типа, при этом клеточныйинфильтрат состоял преимущественно из лейкоцитов, отмечали единичныеэозинофилы, тучные клетки и умеренную плазмотизацию отдельных лимфоцитов(Рисунок 12).На 21 день после имплантации полипропиленовых сеток в стенку влагалищапри микроскопии отмечали отсутствие венозной и артериальной гиперемии,снижение отечности стромы; клеточный инфильтрат состоял преимущественно изфибробластов; выявляли единичные вновь образуемые коллагеновые волокна(Рисунок 13).При гистологическом исследовании мочевого пузыря и паравезикальнойклетчатки в месте прикрепления полипропиленовых сеток через 7 суток послеоперации отмечена умеренно-выраженная реакция сосудистого русла в видепареза мелких артериальных сосудов и артериол; плазматическое пропитываниестенок сосудов с периваскулярной плазморрагией и отёком стромы мочевогопузыря.
В строме выявлена умеренная лейкоцитарная и макрофагальнаяинфильтрация (Рисунок 14). По периферии полипропиленовых имплантатов62наблюдали умеренную дезорганизацию коллагеновых волокон и межуточноговещества.АБРисунок 12 — Микропрепарат: реакция тканей стенки влагалища крольчих на 14сутки после имплантации полипропиленовой сетки.А. сетка №1; Б. сетка №2. Окраска гематоксилином и эозином, х200АБРисунок 13 — Микропрепарат: реакция тканей влагалища кролика вокругполипропиленовой сетки на 21 сутки после ее имплантации.А.
сетка №1; Б. сетка №2. Окраска гематоксилином и эозином, х200На 14 сутки после фиксации полипропиленовой сетки к передней стенкемочевого пузыря наблюдали уменьшение интенсивности экссудативной фазывоспалительной реакции и начало стадии пролиферации. Отмечено уменьшениеотёка стромы, исчезновение периваскулярных кровоизлияний. Происходилоизменениеклеточногосостававинфильтрате:практическиполностью63отсутствовали нейтрофильные лейкоциты, преобладали макрофаги, лимфоциты,единичные эозинофилы; отмечено скопление фибробластов (Рисунок 15).
Приокраске на коллаген обнаруживали вновь образованные коллагеновые волокна инакопление гликозаминогликанов. В околопузырной клетчатке наблюдалиумеренную пролиферацию фибробластов и участки полиморфно-клеточнойинфильтрации как островки формирования молодой грануляционной ткани.АБРисунок 14 — Микропрепарат: реакция тканей стенки мочевого пузыря крольчихвокруг полипропиленовой сетки на 7 сутки после ее имплантации.А. сетка №1; Б. сетка №2.
Окраска гематоксилином и эозином, х200На 21-е сутки после фиксации полипропиленовых сеток к передней стенкемочевого пузыря отмечена сформированная нежноволокнитостая соединительнаяткань без признаков воспалительной реакции окружающих тканей, интенсивноенакопление гликозоаминогликанов (Рисунок 16).При гистологическом исследовании материала через 30 суток послефиксации полипропиленовых сеток к передней стенки мочевого пузыря иимплантации их в стенку влагалища мы не обнаружили каких-либо измененийвоспалительного или склеротического характера в месте прикрепления сетки и попериферии ее места прикрепления ни у одной из 6 выведенных из эксперимента вэти сутки крольчих.
Через 60 суток после прикрепления полипропиленовых64имплантатовмынаблюдалиформированиетонкогослоярубцовойсоединительной ткани по периферии сетки (Рисунки 17–18).АБРисунок 15 — Микропрепарат: реакция тканей стенки мочевого пузыря кроликавокруг полипропиленовой сетки на 14-е сутки после ее имплантации.А. сетка №1; Б.
сетка №2. Окраска гематоксилином и эозином, х200АБРисунок 16 — Микропрепарат: реакция тканей стенки мочевого пузыря кроликана 21-е сутки в зоне имплантации полипропиленовой сетки.А. сетка №1; Б. сетка №2. Окраска гематоксилином и эозином, х200Таким образом, экспериментальное исследование на крольчихах показало,что изучаемые полипропиленовые сетки №1 и №2 вызывали в месте имплантации65асептическую воспалительно-репаративную реакцию с образованием рубца беззначимых различий между собой.АБРисунок 17 — Микропрепарат: реакция тканей влагалища крольчих вокругполипропиленовой сетки на 30-е сутки после ее имплантации.А.
сетка №1; Б. сетка №2. Окраска гематоксилином и эозином, х200АБРисунок 18 — Микропрепарат: реакция тканей стенки мочевого пузыря крольчихна 30 сутки в зоне имплантации полипропиленовой сетки:А. сетка №1; Б. сетка №2. Окраска гематоксилином и эозином, х200Таким образом, течение послеоперационного периода у всех крольчихпозволило предположить, что осложнения при влагалищной коррекции ПГ сиспользованием полипропиленовых сеток могут быть связаны не с контактомсетчатых имплантатов с тканями, а с особенностями оперативной техники. Крометого, необходимо учитывать ряд особенностей жизни женщин, оперированных по66поводу ПГ с использованием полипропиленовых имплантатов, в частности,сексуальную активность, характер труда, гормональный фон, влияющих на рискразвития осложнений в послеоперационном периоде, что невозможно было учестьв эксперименте на крольчихах.Принимая во внимание причины развития осложнений при вагинальнойкоррекции ПГ с использованием полипропиленовых сеток и с целью уменьшенияколичестваэтихосложнений,экстраперитонеальнойимплантатом.намикольпопексииразработанспособперфорированнымвагинальнойполипропиленовым67ГЛАВА 5.
РАЗРАБОТКА СПОСОБА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ5.1. Особенности техники вагинальной экстраперитонеальной кольпопексиис использованием перфорированного полипропиленового имплантатаВсеоперациипокоррекцииПГметодомэкстраперитонеальнойкольпопексии с использованием полипропиленового имплантата выполняли подспинномозговой анестезией без или в сочетании с внутривенным наркозом.Пациентку укладывали на операционном столе с разведенными ногами,уложенными на подставки для ног (литотомическое положение). Приданиемположения Тренделенбурга 30° из полости малого таза смещали кишечные петли.В полость мочевого пузыря устанавливали уретральный катетер Фолея№16-20 по Ch с баллоном до 30 мл.
Проводили гидропрепаровку тканей переднейстенки влагалища физиологическим раствором объемом 40 мл с введениемпоследнего под лобково-шеечную фасцию. Следующим этапом производилиразрез передней стенки влагалища с обязательным рассечением слизистойоболочки влагалища и лобково-шеечной фасции, отступя 2–3 см проксимальнеенаружного отверстия уретры, не доходя до наружного зева шейки матки на 1,5–2см при сохранении матки или обойдя вокруг шейку матки при влагалищнойэкстирпации последней (Рисунок 19).Рисунок 19 — Этап операции: разрез передней стенки влагалища через все ееслои и лобково-шеечную фасцию68Попоказаниямвыполняливлагалищнуюэкстирпациюматкискульдопластикой по Макколлу [111].Тупым и острым путем выполняли широкую мобилизацию задней стенкимочевого пузыря и его латеральных (правой и левой) сторон, обнажалипаравагинальное пространство, вскрывали клетчаточное пространство вокругзапирательных отверстий (Рисунок 20).Рисунок 20 — Этап операции: широкая мобилизация паравагинальных тканейМануально идентифицировали нижние ветви лонных костей с обеих сторон,костный бугорок седалищной кости, сухожильные дуги внутритазовой фасции(Рисунок 21).Производили разрез кожи в области левой пахово-бедренной складки науровне клитора длиной около 0,8 см.
Далее под контролем указательного пальцапри помощи специального трубчатого проводника (канюли) перфорировалимембрану запирательного отверстия таза в области передне-медиального края состороны кожи.Аналогично выполняли установку специального проводника справа. Врезультате один конец трубчатого проводника выходил через кожу паховобедренной складки, второй, перфорируя мембрану запирательного отверстия,выходил через влагалище. Через трубчатые проводники (канюли) устанавливалиретракторы рукавов полипропиленовой сетки.Подготавливали имплантат из сверхлегкой (поверхностная плотность6919 г/м2) полипропиленовой сетки отечественного производства, для чего будущийимплантат вырезали по форме равнобедренной трапеции с индивидуальнымиразмерами для каждой пациентки (высота трапеции определяется как расстояниеот интроитуса до купола влагалища; широкое основание трапеции равно половинепоперечного размера выхода таза (расстояние между внутренними поверхностямиседалищных бугров) + 2 см; узкое основание равно ширине шейки матки + 2 см) идва рукава длиной 10 см и шириной 1 см каждый (Рисунок 22).АБРисунок 21 — Этап операции: пальпация анатомических ориентиров справа (А) ислева (Б) и контроль введения инструмента-проводника70АБРисунок 22 — Этап операции: измерение размера выхода таза (А)и расстояния от интроитуса до вершины купола влагалища (Б)В полученной полипропиленовой сетке делали 4–6 отверстий округлойформы диаметром 5–7 мм на расстоянии не менее 1 см от края сетки и друг отдруга с целью уменьшения площади соприкосновения имплантата со стенкойвлагалища.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
