Диссертация (1154840), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Улучшениерезультатов коррекции переднего и заднего отделов тазового дна при ПГ с34использованием сакрокольпопексии при одновременном апикальном пролапсевозможно за счет более дистального размещения сетки в пузырно-влагалищном иректовагиналном пространствах [53, 163]. Ряд авторов изучили результатыоперативного лечения пациенток с апикальным пролапсом с помощьюподвешивания свода влагалища за маточно-крестцовые связки и за крестцовоостистые связки влагалищным доступом: общий хирургический успех составил59,2% и 60,5% соответственно [60, 131, 159].Постгистерэктомическийпролапссводоввлагалищаможетбытьоткорректирован при помощи подвешивающих операций: вагинальным доступомс сеткой или без (кульдопластика по McCall), брюшной сакрокольпопексии.Уровень рецидива после пластики собственными тканями составил 3–10% [52,86].Рандомизированноеисследованиепосравнениюабдоминальнойивагинальной сакрокольпопексии со средним сроком наблюдения 2 года показало,что субъективная (94% против 91% соответственно) и объективная (76% против69% соответственно) оценки результатов были сопоставимы.
Оба метода привеликзначительномуулучшениюкачестважизни.Однакоабдоминальнаясакрокольпопексия была связана с большей длительностью операции, болеедлительным восстановлением и высокой стоимостью [54].Рандомизированное исследование по коррекции ПГ с использованиемвагинальной сетки (GYNECARE Prolift) и лапароскопической сакровагинопексиисосреднимсрокомудовлетворенностьнаблюденияпациентовотвтечениепроведенной2-хлетоперациипоказало,вышечтоприлапароскопической сакровагинопексии [92].
Эффективность лечения была такжедостоверно выше в группе лапароскопической сакровагинопексии (77%) посравнению с вагинальной установкой сетки (43%). Общая длина влагалища былакороче в группе с использованием вагинальной сетки (7,81 см против 8,83 см) ириск повторной операции был более высокий в этой группе (22% против 5% прилапароскопическойсакровагинопексии),ассоциированных осложнений [92].восновномзасчетmesh-35Помимо эффективности лечения ПГ, необходимо при выборе способаоперацииучитыватьрискиразвитиявозможныхраннихиотдаленныхосложнений.Diwadkar G.B. et al.
(2009) провели мета-анализ осложнений и рискаповторных операций у пациентов, перенесших коррекцию ПГ традиционнымвагинальным доступом, вагинальным доступом с использованием сетки ибрюшной сакрокольпопексией [75]. Общий коэффициент повторных операцийбыл более высоким (291/3425; 8,5%) в группе коррекции ПГ с помощьювагинальных сетчатых имплантатов в связи с возникшими осложнениями у 14,5%пациенток (эрозии слизистой влагалища — 198/3425, образование свищей —8/3425). Риск повторной операции по поводу рецидива ПГ выше (308/7827; 3,9%)в группе традиционной вагинальной хирургии без использования сетчатыхимплантатов. Травма кишечника и ранение крупных сосудов с кровотечениемчаще встречались при абдоминальном доступе. Специфическое осложнениесакровагинопексии — развитие дисфункции кишечника (нарушение дефекации,запоры) с частотой встречаемости по данным различных авторов 0–14% [61, 73,99, 101].Лапароскопическая сакрокольпопексия в сравнении с абдоминальной имеетряд преимуществ: минимизация послеоперационной боли, сокращение временивосстановления пациентки [71].
Но при этом увеличивается продолжительностьобучения хирурга данной методике [68, 85, 153].Использование робототехники при коррекции ПГ — безопасный иэффективный способ, однако использование данной технологии сопровождаетсяувеличениемдлительностиоперации,вбольшейстепенивыраженнымпослеоперационным болевым синдромом, длительным сроком обучения хирургаи гораздо большими расходами в сравнении с лапароскопической технологией[91, 98, 135, 137, 150]. Объективные и субъективные результаты эффективностироботизированной сакрокольпопексии колебались от 84 до 100% и от 92% до95%, соответственно [84, 115, 134, 140]. Интраоперационные осложнения,тяжелые послеоперационные осложнения и образование эрозии слизистой36влагалища составили 3% (0…19%), 2% (0…8%) и 2% (0…8%) соответственно [80,122, 128, 136, 141].Окончательный выбор доступа (абдоминального или вагинального) прикоррекции ПГ сводится к личному предпочтению хирурга, основанному наподготовке и опыте.
Некоторые авторы выбирают влагалищный доступ упациенток пожилого возраста с высоким риском операции из-за соматическойотягощенности пациентки. Использование сетки с вагинальным подходом можетуменьшить риск рецидива, но должно быть сбалансировано с рисками meshассоциированных осложнений. По мнению Cvach K., Dwyer P. (2011 г.),необходимо использовать полипропиленовые сетки для коррекции переднегопролапса в случае высокого риска неудачи, например, при рецидивном пролапсе упациенток, страдающих ожирением и подверженных тяжелым физическимнагрузкам [73].
Абдоминальная сакрокольпопексия предпочтительнее, когдапациентке важна длина влагалища, сексуальная функция и предполагаетсябудущая беременность и роды [74, 148].Лапароскопическаясакрокольпопексиясиспользованиемсетчатогоимплантата представляется противоестественной согласно биомеханическойконцепции, так как эта операция вместо восстановления функции поврежденнойвнутритазовой фасции обеспечивает жесткую фиксацию тазовых органов внефизиологическом положении [17].Множество исследований показали превосходный анатомический успехопераций с использованием сеток.
Однако, несмотря на высокую эффективностьоперативного лечения ПГ с использованием синтетических имплантатов,достигающую 81–95,8%, проблема безопасности их использования и развитиясвязанных с их установкой осложнений остается актуальной [2, 45, 82, 133].Осложнения, возникающие при коррекции ПГ с помощью сеток, можноразделить на неспецифические (кровотечение, боль в области таза, диспареуния) испецифические.Специфическиеосложнениямогутбытьдополнительноразделены на интраоперационные травмы внутренних органов троакарами иосложнения,связанныессетчатымимплантатом(mesh-ассоцированные37осложнения) — экструзии, эрозии тканей и аномальное сращение стеноквлагалища [2, 24, 31].Причиной специфических интраоперационных осложнений (поврежденияпрямой кишки, мочевого пузыря, нижних ягодичных сосудов, пудендальныхнервов и сосудов, седалищного нерва) является «слепое» проведение троакаровчерез обтураторное и ишиоректальное пространства, подвздошно-копчиковуюмышцу и сакроспинальную связку [2, 24, 45, 133].Врядепроведенныхисследованийвстречалисьследующиеинтраоперационные и ранние послеоперационные осложнения: ранения уретры (в0,3% случаев), ранения мочевого пузыря (0,9–5,3%), ранение мочеточника (0–1,4%), ранение прямой кишки (0–0,7%), кровотечения более 500 мл (0–3%,)тазовые гематомы (0,9%), гематомы влагалища (4,6%), гематомы промежности(2,5%) [2, 5, 7].
Важно отметить, что лишь у 2,2% пациенток при возникшихосложнениях потребовалось повторное хирургическое вмешательство (зашиваниеперфорации мочевого пузыря, перевязка внутренних подвздошных сосудов,реимплантация мочеточника, вскрытие и дренирование гематом) [2]. Наиболеезначимые факторы риска развития общехирургических осложнений, по мнениюАбрамян К.Н., — повторные вмешательства по поводу ПГ и степеньвыраженности пролапса [2].Обновленные базы данных Cochrane 2013 г.
свидетельствуют, чтоинтраоперационная кровопотеря при трансобтураторной установке сетки былазначительно выше, чем при коррекции переднего ПГ местными тканями [106].Частота встречаемости специфических (mesh-ассоцированных) осложненийпосле оперативного лечения ПГ с использованием синтетических сеток составила:1) эрозии слизистой влагалища — 1–19%; 2) синехии влагалища — 0,3%;3) эрозия мочевого пузыря — 0,2%; 4) уретро-влагалищный свищ — 0,15%;5) сморщивание протеза — 1%; 6) хронический болевой синдром — 0–2,9–18,3%;7) диспареуния de novo — 2,2–27,7%; 8) инфицирование — 0,6%; 9) экструзиисеток — 0–30% [2, 45, 82, 133].
По данным Абрамян К.Н., к факторам риска meshассоциированных осложнений относятся молодой возраст больных, опущение38(без выпадения) матки и стенок влагалища. Сопутствующая гистерэктомияповышает число как общехирургических (в 2,8 раза), так и mesh-ассоциированных(в 2,4 раза) осложнений [2].Одной из проблем использования сетчатых имплантатов остается изменениеих конфигурации, продольных и поперечных размеров и площади за счетизбыточного натяжения при установке, последующего втяжения, сжатия(«сморщивания», shrinking), в связи с чем изменяется и конфигурацияреконструированного влагалища, что может приводить к диспареунии, болевомусиндрому, рецидивам пролапса.
По данным различных авторов, проводивших впослеоперационном периоде с помощью УЗИ измерения установленных сетчатыхимплантатов, выявлено уменьшение сеток на 16–66% по отношению к своимпервоначальным размерам [64, 156]. Причинами данного феномена могут бытькак дефекты установки сетчатых имплантатов (плохое расправление сетки,избыточноееенатяжение,близкоепроведениерукавовсеткипритрансобтураторном их проведении), так и особенности биологических свойствэндопротезов [64, 79, 156]. Так, Mamy L. с соавт. (2011) выявили прямуюкорреляцию между «сморщиванием» сеток и интенсивностью бактериальнойконтаминации поверхности протеза [108].Эрозия слизистой влагалища — самое специфичное mesh-ассоциированноеосложнение, которое встречается у 1–19% пациентов при коррекции ПГ сеткой [2,78, 82, 133].
Было выявлено, что тип сетки влияет на частоту возникновенияосложнений. Так, использование полипропиленовой ленты III типа (PIVS)сопровождается значительно чаще формированием экструзий сетки, абсцессов исвищей [58]. Одним из способов снижения числа эрозий слизистой влагалищаявляется облегчение имплантата [129]. Так, при использовании легкойполипропиленовой сетки эрозии слизистой влагалища встречались в 1% случаев,в отличие от использования полипропиленовых сеток стандартного веса, прикоторых частота встречаемости эрозий слизистой влагалища составила 3,6% [61,94, 122, 140]. Помимо свойств используемых сеток при коррекции ПГ, рядавторов выделяют следующие причины возникновения эрозий: поверхностное39расположение сетки в подслизисто-адвентициальном слое стенки влагалища, чтоприводит к нарушению трофики слизистой; иссечение избытка стенки влагалища;установканерасправленногосетчатогоимплантата[2,45].Выполнениегистерэктомии сопряжено с повышенным риском развития эрозии слизистойвлагалища.
Так, сакровагинопексия с одномоментной тотальной гистерэктомиейсопровождаласьэрозиейслизистойвлагалищау14%пациенток,асодновременной надвлагалищной ампутацией матки — у 0% [113, 144].Как уже было указано выше, возникновение диспареунии после коррекцииПГ с использованием полипропиленовых сеток не является специфическимосложнением.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
