Диссертация (1154840)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Федеpальнoе гocудаpcтвеннoе автoнoмнoе oбpазoвательнoе учpеждениевыcшегo oбpазoвания «Рoccийcкий университет дpужбы наpoдoв»Министерства образования и науки Российской ФедерацииНа правах рукописиВасина Инна ВладимировнаОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАБОТА)14.01.01 — акушерство и гинекологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук, доцентСемятов Саид Мухаммятовичдоктор медицинских наук, доцентФилимонов Виктор БорисовичМосква — 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................................

3ГЛАВА 1. ПРОЛАПС ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ......................................... 231.1. Определение, эпидемиология, этиология и патогенез пролапса органов малоготаза у женщин ................................................................................................................ 231.2. Оперативное лечение тазового пролапса.............................................................

24ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХЖЕНЩИН ...................................................................................................................... 44ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХМЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................................................................... 51ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ......... 59ГЛАВА 5. РАЗРАБОТКА СПОСОБА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСАГЕНИТАЛИЙ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСАГЕНИТАЛИЙ ................................................................................................................. 675.1. Особенности техники вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии сиспользованием перфорированного полипропиленового имплантата....................

675.2. Результаты оперативного лечения пролапса гениталий .................................... 73ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ............................................................ 978ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 115Выводы .........................................................................................................................

115Практические рекомендации...................................................................................... 116СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 118СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................... 1193ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования.

Проблема оперативного леченияпролапса гениталий (ПГ) остается весьма актуальной. Распространенностьпролапса у женщин составляет 11,4–41%, с тенденцией к увеличению с возрастоми риска операции по поводу этого заболевания (2,7–11%) [26, 100, 106].Единственный эффективный метод лечения ПГ и несостоятельноститазового дна — хирургический. В настоящее время известны свыше 300 способовхирургической коррекции ПГ [12, 26].Целями оперативного лечения ПГ являются избавление от симптомов,одномоментное восстановление нормального анатомического положения органов,вовлеченных в пролапс, устранение всех нарушений в структуре тазового дна,восстановление функции тазовых органов. Принципиально важно использованиемалоинвазивных оперативных вмешательств, дающих минимальное числорецидивов [42, 45].

Как правило, хирургическая коррекция ПГ с использованиемсобственныхтканейсопряженасрискомрецидивадо40%из-занесостоятельности собственных тканей [12, 106].В настоящее время предложено множество вариантов оперативнойкоррекции ПГ с использованием сетчатых имплантов, которые условноподразделяют по виду используемого доступа (влагалищный, абдоминальный илисочетание влагалищного и абдоминального) и по способу биомеханическоймодели фиксации (жесткая фиксация к стенкам таза или восстановление несущихструктур тазового дна) [17, 74, 106, 110].Современная хирургическая концепция пластики тазового дна основываетсяна «замене» поврежденной и неполноценной тазовой фасции на «новую»(создание неофасции), что патогенетически обоснованно и обеспечиваетнадежный каркас для органов малого таза [12, 17, 26,].

Проведенныеисследованияпоказалипреимуществаиспользованиясинтетическихполипропиленовых сеток, эффективность которых достигает 81–95,8% [2, 32, 46,55, 133]. Однако достоинства и недостатки влагалищных операций с применением4синтетических имплантов остаются предметом дискуссии [45, 162]. В 2011 г. FDAпринято решение о запрещении вывода на рынок новых сетчатых имплантов дляхирургического лечения ПГ в связи с развитием частых осложнений при ихприменении без предварительных многоцентровых клинических исследований[152].

Вместе с тем, в 2012 г. FDA представило отчет, в котором отмечено, что вмире по-прежнему не снижается использование сетчатых имплантов дляоперативного лечения ПГ. Наоборот, имеет место тенденция к увеличениюиспользования синтетических материалов с одновременным снижением числаопераций без применения имплантов [83].Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловленазначительнойраспространенностьюПГ,разноречивостьюданныховозникновении пролапса и его рецидивов, недостаточной эффективностьюразличных методов оперативного лечения, высокой частотой рецидивов,неудовлетворенностьюкачествомжизнипациентокпослепроведенногооперативного лечения.Степеньразработанности темы.В настоящее время применениеполипропиленовых сеток в коррекции ПГ при наличии показаний обосновано ицелесообразно, а порой просто необходимо.

Однако использование имплантатовдля лечения ПГ сопряжено с риском возникновения осложнений: эрозийслизистой влагалища (1–19%); синехий влагалища (0,3%); эрозий слизистоймочевого пузыря (0,2%); уретро-влагалищных свищей (0,15%); сморщиванияпротеза (1%); хронического болевого синдрома (2,9–18,3%); диспареунии de novo(2,2–27,7%); инфицирования (0,6%); экструзий сеток (0–30%) [12, 17, 26].Проведенное на базе научно-производственной лаборатории предприятия«Линтекс» (Санкт-Петербург) экспериментальное исследование по созданиюнового поколения материалов для хирургической реконструкции тазового днапозволило оценить биомеханические свойства и биосовместимость сеток вэксперименте на животных путем их имплантации в переднюю брюшную стенкуна мышечно-апоневротический слой [9, 47].

Однако остается неизученныморганоспецифическое воздействие полипропиленовой сетки на ткани влагалища и5мочевого пузыря в эксперименте на животных. Такой эксперимент может помочьв поиске причин возникновения осложнений, обусловленных использованиемполипропиленовых сеток при коррекции ПГ.С целью профилактики осложнений, обусловленных применением сетокприПГ,проведенрядработ,посвященныхразработкепоказанийкиспользованию синтетических полипропиленовых сеток [6, 10, 18, 26, 27, 34, 42,44, 106, 133]. Авторы считают необходимой экстраперитонеальную кольпопексиюсетчатым имплантом при ПГ только в случае повышенного риска рецидивазаболевания: при тяжелых степенях дисплазии соединительной ткани (ДСТ); приналичии у пациенток аллеля А1А1 гена GP IIIa в сочетании с выраженнымсимптомокомплексом несостоятельности соединительной ткани; при наличиидефекта тазовой фасции, тяжелых (III–IV степени) и рецидивных форм ПГ,носительстве аллеля Pl-A2; наличии экстрагенитальных заболеваний; пожилымженщинам; при ожирении.Существует необходимость в углубленном изучении факторов, влияющихна развитие рецидива ПГ, и обосновании объективных критериев отборапациенток для оперативного лечения с использованием собственных тканей или спомощью полипропиленовых сеток.

Остается также открытым вопрос влиянияобоих методов лечения ПГ на сексуальную функцию.Абрамян К.Н. (2011), Солуянов М.Ю. и соавт. (2012), Чечнева М.А. (2011),Шкарупа Д.Д., Шпинеля Е.С. (2013), Withagen M.I. et al. (2011) считают, чтовозможнымипричинамивозникновенияимплант(mesh)–ассоциированныхосложнений (эрозии слизистой влагалища, синехии влагалища, сморщиваниесетки, тазовые боли, диспареуния) служат: необоснованное применение сетчатыхимплантов при коррекции ПГ; особенности технического исполнения операции(поверхностноерасположениеэндопельвикальнойфасции;полипропиленовогоизбыточноенатяжениеимплантасетки,—нанеадекватноерасправление импланта с последующим «сморщиванием», иссечение избыткаслизистой влагалища, фиксация края протеза в проекции пределов фасциальногодефекта без перекрытия здоровой ткани; гистерэктомия [2, 24, 44, 45, 133].6В связи с этим существует необходимость усовершенствования техники иметодики оперативной коррекции ПГ влагалищным доступом с использованиемполипропиленовой сетки с целью уменьшения рисков повторных операций ичастоты послеоперационных осложнений.Все вышеизложенное и определило выбор темы, цели и задачиисследования.Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения иулучшить качество жизни женщин с пролапсом гениталий.Задачи исследования.1.

Характеристики

Тип файла PDF

PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.

Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.

Список файлов диссертации