Диссертация (1154840), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Мутации в генах приводят к изменениям структуры коллагена,эластина, а также многочисленных ферментов, принимающих участие в синтезесоединительной ткани, что в конечном итоге приводит к ее несостоятельности[39, 49, 104].Операции на органах малого таза и акушерская травма промежностинарушают анатомические взаимоотношения, приводят к денервации этой областии несостоятельности тазовой диафрагмы 14. 23, 25].Опущениепереднейстенкивлагалищавлечетзасобойкаскаданатомических и функциональных нарушений вначале со стороны нижних, азатем и верхних мочевыводящих путей и почек, что приводит к нарушениюоттока мочи и развитию хронической почечной недостаточности [19].1.2. Оперативное лечение тазового пролапсаЕдинственный эффективный метод лечения пролапса тазовых органов инесостоятельности тазового дна — хирургический [26].Цели оперативного лечения ПГ: избавление от симптомов; одномоментноевосстановление нормального анатомического положения органов, вовлеченных впролапс, устранение всех нарушений в структуре тазового дна; восстановлениефункции тазовых органов; снижение числа рецидивов [42].В настоящее времени известны свыше 300 способов хирургическойкоррекции ПГ [26].
Перечислить все их невозможно.25Оперативное лечение ПГ с использованием собственных тканей связано свысоким риском рецидива — до 40% по данным различных авторов, при этомриск повторных операций достигает 17% в течение последующих 10 лет [121. 127,154].Это вполне объяснимо, так как в патогенезе ПГ важное значение имеетДСТ, и традиционные методы хирургической коррекции ПГ основаны наиспользовании заведомо несостоятельных собственных тканей, что приводит кбольшому проценту рецидивов [12].В настоящее время разработаны различные хирургические методы леченияПГ у женщин с использованием синтетических имплантатов и тканей доноров[46, 56, 88].Одно из направлений в реконструктивной хирургии ПГ — использованиеаутологичных и гетерологичных тканей доноров: трупных фасций (Human fascialata Tutoplast Mentor), дермы человека (Repliform Boston Scientific, Duraderm CRBard) и свиней, подслизистой тонкого кишечника (Stratasis Cook), биогенногоматериала из твердой мозговой оболочки («Аллоплант»).
Использование сеток изаутологичных тканей доноров в сравнении с синтетическими материалами имеетрядпреимуществ:тканьподвергаетсяремоделированию(бесклеточныйимплантат обеспечивает стабильную трехмерную структуру, которая привлекаетклетки хозяина и выступает в качестве интерактивного эшафота для их миграции,неоваскуляризации, реконструкции тканей), имеет гистологическое сходство свагинальными тканями, снижает число эрозий.
Недостатки аутологичныхматериалов: высокая себестоимость, отсутствие данных о долгосрочныхрезультатах.Однакоисследованияпоказали,чтотрансплантатымогутинкапсулироваться и фиброзироваться с потерей опорных свойств и желаемогоремоделирования тканей. Необходимо также учитывать возможную реакциюотторжения аутологичного трансплантата и риск инфицирования в связи сналичием антигенов донорского материала [50, 88].Различные синтетические сетки (mesh), используемые сегодня в хирургии,классифицированы по Amid P.K.
на 4 типа [56]. Синтетическая сетка I типа26(GyneMesh soft, Marlex, Prolene) соответствует требованиям, предъявляемым ксовременным mesh: устойчива к инфекции из-за использования монофиламентнойнити; содержит только макропоры размером более 75 мкм, что оптимально дляинфильтрациимакрофагами,фибробластами,прорастаниякровеноснымисосудами и коллагеновыми волокнами; гистологически инертна; сохраняетмягкость и эластичность; устойчива к механическому воздействию.
Этопозволило широко и успешно использовать полипропиленовые сетчатыеимплантаты в абдоминальной хирургии, при лечении стрессового недержаниямочи и в последующем при ПГ [46, 56].Современная хирургическая концепция пластики тазового дна основываетсяна «замене» поврежденной и неполноценной тазовой фасции на новую (созданиенеофасции),чтообеспечиваетнадежныйкаркасдляоргановтазаипатогенетически обоснованно [12, 17, 32]. При этом важным условиемприменения синтетических сетчатых протезов в хирургии тазового дна являетсянеобходимость не только осуществлять механическую поддержку, но и«подстраиваться»кработетазовыхорганов,обеспечиваяхорошиефункциональные результаты [13].Проведенныеисследованияпоказалипреимуществаиспользованияполипропиленовых сеток [55]. Однако влагалищные операции с применениемсинтетических имплантатов остаются предметом дискуссии [45, 162].Высокаяэффективностьиспользованиясетчатыхимплантатовприкоррекции ПГ, казалось бы, малая инвазивность операции, стандартизованнаятехника их установки вызывает огромный интерес производителей сетчатыхимплантатов и объясняет большое количество наборов на рынке медицинскогооборудования для лечения опущения и выпадения женских половых органов.
Так,к 2010 г. было создано уже около 100 различных модификаций сетчатых наборов.За 2010 г. только в США выполнено 300 000 операций по поводу ПГ, из которых1/3 проведена с использованием сетчатых имплантатов [157].Наибольшую популярность при коррекции ПГ приобрела система Prolift(GYNECARE, Ethicon), в которой сетчатый имплантат выполнен из легковесного27(42,7 г/м2), тонкого (0,42 мм), монофиламентного плетеного макропористогополипропиленовогоматериалаProleneSoft.Приэтомэффективностьиспользования системы достигала 80,5% в течение 3 лет и 77% в течение 5 лет сриском развития осложнений у 18% пациентов [127. 154].Синтетическая полипропиленовая лента 1-го типа NAZCA R-POP repairsystem (Promedom, Argentine) состоит из полипропиленовой мононити 0,14 мм вдиаметре, с плотностью сетки 60,5 г/м2, имеющей поры 0,5–1 мм. Для повышенияинтеграциисобственныхтканей,уменьшенияколичествасинтетическогоматериала и повышения гибкости сетки в центральной ее части имеется круглоеотверстие диаметром 6 мм.
У сетки два рукава с силиконовыми концами дляподключения к прилагающимся в комплекте двум иглам. При коррекцииректоцелепослевскрытияректовагинальнойфасцииивыделенияпараректального пространства вышеуказанный сетчатый имплантат укладываютна прямую кишку, рукава проводят через сакроспинальные связки слева и справа[155].В системах по коррекции ПГ Perigee and Apogee (American Medical Systems,Minnetonka, Minn, USA) используется полипропиленовая сетка 1 типа сплотностью 50 г/м2. Анатомическая излеченность ПГ при использованииуказанных выше систем составляет 84,2% при коррекции цистоцеле, 92,5% прикоррекции апикального пролапса и 95,6% при заднем пролапсе.
Экструзия сеткивыявлена у 7,5% пациентов при коррекции переднего ПГ, у 13,8% — приоперациях по поводу заднего и апикального ПГ [102].С целью улучшения биосовместимости сеток при коррекции ПГ применялитехнологии обработки их биологическими покрытиями. Однако такие сетчатыеимплантаты — ProteGen (полиэстеровая сетка, пропитанная бесклеточнымколлагеном) и политетрафторэтиленовая сетка, покрытая противомикробнымипрепаратами — в последующем были отозваны из клинического применения всвязи с развитием значительного числа эрозий и экструзий сетки во влагалище[66].28На базе научно-производственной лаборатории предприятия «Линтекс»(Санкт-Петербург) выполнено экспериментальное исследование по созданиюнового поколения материалов для хирургической реконструкции тазового дна.Изучены структурно-физические, биомеханические свойства и биосовместимостьотобранных образцов сетчатых имплантатов в эксперименте на животных(имплантация сеток в переднюю брюшную стенку на мышечно-апоневротическийслой).
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, чтонаиболееценноесвойствосетчатыхимплантатов —минимальнаяматериалоемкость (поверхностная плотность) при одновременном сохраненииформоустойчивости и необходимой прочности (в конкретной анатомическойзоне). Полурассасывающиеся сетки вызывают достоверно более выраженнуювоспалительную реакцию тканей без преимуществ в гистологической картине напоздних сроках, что поставило под сомнение целесообразность их применения.Сетчатые имплантаты с макроскопически «большими» размерами ячеек с точкизрения реакции тканей не дали никаких преимуществ. Выраженная растяжимостьсеток ex vivo, позволяющая якобы хорошо адаптироваться к различнымдеформационным воздействиям в организме, нивелируется нерастяжимойсоединительнотканной капсулой, которая образуется через 30 суток послеимплантации.
Таким образом, изучив все параметры имплантатов и сопоставив ихс функциональным предназначением, для реконструкции тазового дна при ПГбыли рекомендованы легкие сетки с самой низкой материалоемкостью (Эсфилсуперлегкий) и разработаны сетчатые имплантаты «Гинефлекс» и «Пельвикс».Сетчатый имплантат «Пельвикс» и «Гинефлекс» («Линтекс», г.
Санкт-Петербург)сочетает в себе сложные характеристики: малую поверхностную плотность (19г/м2)свысокойматериалоемкостипрочностьюимплантатиустойчивостьюсостоитформы.исключительноизПринизкойсверхтонкихполипропиленовых мононитей (70 мкм, то есть 7–0 USP). При этом немаловажно,29что стоимость разработанных материалов в 2–3 раза ниже зарубежных аналогов[9, 47].Представленное экспериментальное исследование позволило получитьценную информацию об особенностях реакции тканей в месте имплантации сеткии оценить общие биомеханические свойства. Однако остается не изученнымвоздействие сетки на ткани влагалища и мочевого пузыря в эксперименте наживотных.Такойэкспериментпозволитизучитьорганоспецифическоевоздействие сетчатого имплантата и, возможно, поможет в поиске причинвозникновения mesh-ассоциированных осложнений.Объективная (анатомическая) эффективность операций с применениемэндопротезов «Пелвикс» составила 94,8–95,8%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
