Диссертация (1154840), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Из 165 пациенток только у одной(0,6%) за время наблюдения была обнаружена точечная асимптоматическаяэрозия, 2 повреждения мочевого пузыря на этапе паравагинальной диссекции и1 кровотечение из варикозно расширенных вен таза объемом около 350 мл [31,47]. Реконструкция тазового дна с использованием сетки «Пельвикс» позволилаполучить не только хорошие анатомические результаты, но и восстановитьуродинамику нижних и верхних мочевых путей и, как следствие, снизить частотуосложнений инфекционно-воспалительного характера [40].Feiner B., Jelovsek J.E., Maher C.
(2009) провели систематический обзор вMEDLINE и других научных базах данных, посвященный использованиювагинальных комплектов сеток для коррекции ПГ. Авторами изучено 2653женщины с ПГ. Общий успех операций с трансвагинальной установкой сетчатыхимплантатов составил в среднем 95%. При этом успех операции прииспользовании набора Apogee (American Medical Systems Inc., Minnetonka, MN,USA) составил 95% (95…96), Prolift (Ethicon Women's Health and Urology,Somerville, NJ, USA) — 87% (86…87), posterior intravaginal slingplasty — 88%(87…89).
Риск повторной операции по устранению осложнений, не требующейанестезии, составил 0,4–2.3%; требующей анестезии — 1,5–6,0% [78].В настоящее время большинство хирургических наборов по коррекции ПГосновано на прохождении троакаров через обтураторные мембраны, что в30некоторых случаях приводит к специфическим осложнениям — кровотечениям,паховым болям и диспареунии.
В связи с чем появились системы по коррекцииПГ, при установке которых отсутствует прохождение проводника через ткани таза[116, 121].Система Elevate™ (AMS), состоящая из полипропиленовой сетки 1 типа сплотностью25г/м2,самофиксирующихсяоснованананаконечниковкрепленииисеткиспециальныхпосредствомигл-проводниковбилатерально в области внутренней обтураторной мышцы, к леваторам и боковымстенкам или куполу влагалища и крестцово-остистым связкам билатерально.Эффективность использования данной системы составила при коррекциипереднего компартмента 88–92%, апикального — 89–96%, заднего — до 93% [16,77.
103, 142, 143]. Однако при всех преимуществах использования системыElevate™длякоррекцииПГостаетсявопросточностиустановкисамофиксирующихся элементов и их надежности. Так, согласно исследованиюBrennand E.A. et. al (2014), 10 из 20 фиксирующих элементов системы Elevate™были проведены сквозь сакроспинальную связку [57].Сетчатый имплантат PROSIMA™ для лечения ПГ без специальнойфиксации располагается без натяжения между мочевым пузырем и переднейстенкой влагалища или прямой кишкой и задней стенкой влагалища, при этом«ножки» имплантата укладываются свободно на внутреннюю поверхностьзапирательной мышцы рядом с остью седалищной кости или на переднююповерхность сакроспианальной связки. Операция заканчивается установкой вовлагалище поддерживающего устройства (VSD) с заполнением баллона 40–60 млвоздуха.
Восстановления нормальных анатомических взаимоотношений междуорганами малого таза и структурами тазового дна при использовании системыPROSIMA™ удалось добиться в 87,5–96,4% случаев [59, 112, 126, 130].Недостатком имплантата PROSIMA™ является плохая переносимостьустройства для поддержки влагалища в послеоперационном периоде, но после егоудаления качество жизни нормализуется. В послеоперационном периодеколичество эрозий стенки влагалища после операции с использованием31PROSIMATM достоверно больше в сравнении с троакарными технологиямиустановки сетчатого имплантата, что вполне объяснимо, однако все случаи эрозийподдаютсялечениюспоследующейполнойэпителизациейслизистой.Сексуальная функция у пациенток, прооперированных с использованиемPROSIMA™, в сравнении с системой Prolift™ улучшилась значительнее [21, 36,112, 130].Хотя в большинстве имеющихся в настоящее время наборов для коррекцииПГ сетки изготовлены из полипропилена типа I, некоторые различия существуют.Нетсравнительныхисследованийпоследствийвоздействиясетокизполипропилена типа I в зависимости от их жесткости, веса и толщины нитей.Проведенный анализ 4569 операций у женщин с ПГ с использованиемсетчатого имплантата или аутологичных и гетерологичных тканей доноров,показал, что сетчатые имплантаты и ткани доноров уменьшили количестворецидивов по сравнению с операциями с использованием собственных тканей.Риск рецидива ПГ составил 8,8% (48 случаев из 548) при использованиинерассасывающейся синтетической сетки, 23,1% (63 случая из 273) — прииспользовании рассасывающейся синтетической сетки, 17,9%, (186 случаев из1041) — при использовании аутологичных и гетерологичных тканей доноров.Риск эрозирования составил 10,2% (68 из 666) при установке нерассасывающихсясеток, 0,7% (1 из 147) — при использовании рассасывающихся сеток, 6,0% (35 из581) — при использовании биологических материалов [76].В настоящее время предложено множество вариантов оперативнойкоррекции ПГ с использованием сетчатых имплантатов, которые условно можноразделить по виду используемого доступа: влагалищный, абдоминальный илисочетание влагалищного и абдоминального; по способу биомеханической моделификсации: жесткая фиксация к стенкам таза или восстановление несущихструктур тазового дна.Сравнительныйанализбрюшнойсакрогистеропексиистотальнойабдоминальной гистерэктомией в сочетании с брюшной сакрокольпопексией былпредставлен в ретроспективном когортном исследовании.
Общие результаты32анатомическойизлеченности(эффективностьпоабдоминальнойклассификациибылиPOP-Qсакрогистеропексии—39%,низкимитотальнойабдоминальной гистерэктомии с сакрокольпопексией — 63%), с большимколичеством рецидивов пролапса передней стенки влагалища. Субъективныерезультатылечениявобеихгруппахбыливысокими:абдоминальнаясакрогистеропексия была эффективна в 83% случаев, тотальная абдоминальнаягистерэктомия с сакрокольпопексией — в 100%. Mesh-ассоциированныеосложнения произошли у 1/3 пациентов в группе после тотальной абдоминальнойгистерэктомииссакрокольпопексией.Вданнойработенебылонепосредственного сравнения вагинальной и абдоминальной сакроспинальныхгистеропексий [74].При лечении ПГ хирурги стремятся восстановить анатомию, сохраняя приэтом нормальную мочеполовую функцию и устраняя жалобы пациента, связанныес этой проблемой.
Выбор доступа (абдоминальный или вагинальный) зависит от:1) пациентки (ее возраста, первичного или рецидивирующего ПГ, наличияилиотсутствияматки,типаПГ,индивидуальныхрисковрецидива,существующих сопутствующих заболеваний);2) хирурга (его опыта и предпочтений в выборе хирургической техники).К сожалению, существует очень мало исследований высокого уровня,предоставляющих доказательства относительно оптимального хирургическогодоступа, о чем свидетельствует Кохрановский обзор (2011) хирургическоголечения ПГ [146].Бытует мнение, что вид дефекта поддерживающих структур во многомопределяет способ коррекции ПГ. Первичный ПГ с преимущественнымвовлечением передней и/или задней стенок влагалища лучше всего устранятьвагинальным доступом, с его изначально менее инвазивным характером,меньшим числом осложнений и быстрым временем восстановления [74].
Неудачипередней кольпорафии могут быть устранены укреплением фасции путемиспользования имплантата. Тем не менее, многие неудачи такого способа лечениямогут быть связаны с неустраненным апикальным дефектом [55].33После передней кольпоррафии частота рецидива достигала 24–31%, послезадней кольпоррафии — 25–35%, после влагалищной гистерэктомии по поводуПГ рецидив в виде выпадения купола влагалища наблюдали с частотой до 43%[154, 127]. Ряд исследований по сравнению эффективности лечения ПГвлагалищным доступом с использованием сеток и без сеток (собственнымитканями) выявил, что анатомический успех выше в группе сеток и составил 90,4%против 64,8% в группе пациенток, оперированных собственными тканями.Однако показатели улучшения качества жизни и субъективная удовлетворенностьперенесенной операцией были примерно одинаковы (80%) для обеих групп [106,133, 146].Коррекция ректоцеле с помощью задней кольпорафии дает хорошиеанатомические результаты (85–95%) и значительно улучшает качество жизнипациентов [22, 48, 97, 110].
Применение сетчатых имплантатов в реконструкциидефекта задней стенки влагалища не обеспечивает преимуществ по сравнению страдиционными методиками, так как не улучшает анатомические результаты, ноувеличивает риск осложнений, и целесообразно лишь при одновременномвыполнении апикальной поддержки [46, 89]. При применении такого подходаэффективность достигает 92%, с хорошими функциональными результатами, приэтом эрозии слизистой влагалища возникают в 6,5% случаев [142].СредиразличныхспособовкоррекцииПГабдоминальнаясакрокольпопексия выступает «золотым стандартом» лечения апикального илимультикомпартментальногоПГ[65,105,106].Согласнорезультатамисследования, эффективность данного метода достигает 78–100%, при этомчастота возникновения эрозий слизистой влагалища составила 0–12%, авероятность рецидива не превысила 6%. Данный способ обеспечивает хорошиерезультаты, с сохранением достаточной длины влагалища и половой функции[100].Развитиеmesh-ассоциированныхэрозий(2%)прииспользованииполипропиленовой сетки произошло в основном при выполнении тотальнойгистерэктомии или при случайном открытии влагалища [100].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
