Диссертация (1154840), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Далее к боковым сторонам, отступя 1–1,5 см от углов, прилегающих кширокому основанию трапеции, нерассасывающейся нитью (пролен, монофил)2/0 фиксировали полипропиленовые рукава один справа, другой симметричнослева. Углы полученного полипропиленового имплантата закругляли ножницами(Рисунки 23–24).Рисунок 23 — Схематичное изображение полипропиленового имплантата длякоррекции тазового пролапса: 1. полипропиленовая сетка трапециевидной формы,серым цветом обозначены закругленные углы; 2. «рукава»; 3. отверстия.
Пунктиромобозначена граница, в пределах которой возможно перфорировать сетку71Рисунок 24 — Готовая для установки полипропиленовая сетка: 1. трапециевиднаяформа основной площади сетки; 2. «рукава»; 3. перфорационные отверстияПередний край сетчатого полипропиленового имплантата фиксировали клобково-шеечной фасции у переднего разреза влагалища рассасывающимисяшвами (викрил 2/0), а задний край фиксировали нерассасывающимся шовнымматериалом (пролен 2/0, монофил 2/0) к парацервикальным тканям (или привлагалищной гистерэктомии к шву по Макколлу) (Рисунок 25).Рисунок 25 — Этап операции: передний края полипропиленовой сетки подшит клобково-шеечной фасции72Левый и правый рукава полипропиленовой сетки проводили ретракторамивнутри трубчатых проводников (канюль) изнутри (со стороны влагалища) наружу(Рисунок 26).Рисунок 26 — Этап операции: проведение правого рукава полипропиленовойсетки ретрактором внутри трубкиСетчатый полипропиленовый имплантат окончательно расправляли и безнатяжения устанавливали под заднюю стенку мочевого пузыря (Рисунок 27).Рисунок 27 — Этап операции: полипропиленовый имплантат идеальнорасправлен и без натяжения окончательно установлен под мочевым пузыремПри наличии ректоцеле, требующего оперативного лечения, проводилистандартную операцию с использованием перфорированного полипропиленового73имплантата с учетом тех же принципов, что и при коррекции цистоцеле.
Приналичии у пациентки стрессового недержания мочи выполняли одномоментнуюуретропексию синтетической петлёй.Слизистую влагалища ушивали непрерывным швом рассасывающимсяшовным материалом без иссечения «избытка» слизистой влагалища. Трубчатыепроводники (канюли) извлекали. Избыток рукавов сетчатого протеза отсекалиподкожно.Влагалищетуготампонировалистерильнымисалфетками,смоченными раствором антисептика.Разработанный способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии сиспользованием перфорированного полипропиленового имплантата, по нашемумнению, может уменьшить частоту осложений оперативного лечения пациенток сПГ влагалищным доступом за счет предложенных приемов: использования толькодвух рукавов, перфорирующих обтураторные отверстия; кольпотомии безиссечения слизистой и субфасциального расположения полипропиленовой сетки стщательнымрасправлениемиспользованиялегкогоеебезнатяженияполипропиленовогоинадежнойимплантатафиксацией;сналичиемперфорационных отверстий; использования индивидуальных размеров сетчатогоимплантата с возможностью перекрытия дефектов фасции; дополнительнойфиксацией заднего края полипропиленовой сетки к парацервикальным тканям илипри влагалищной гистерэктомии к шву по Макколлу.5.2.
Результаты оперативного лечения пролапса гениталийВданномразделепредставленсравнительныйанализтеченияпослеоперационного периода у пациенток с ПГ, оперированных вагинальнымдоступом по разработанному способу; с использованием собственных тканейвлагалищным доступом и с использованием стандартных троакарных наборов.Результаты оперативного лечения были оценены по следующим параметрам:длительность операции; интраоперационные осложнения; осложнения в раннем ипозднем послеоперационном периоде; длительность пребывания в стационаре;сроки социально-трудовой реабилитации; функциональные и анатомические74результаты в отдаленном периоде. Эффективность хирургического леченияоценивали путем комплексного клинико-лабораторного и инструментальногообследования.Отдаленные результаты оперативного вмешательства были прослежены убольных в сроки от 1 до 5 лет.
Контрольное обследование пациенток проводили всроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно.Все осложнения, возникшие при коррекции ПГ влагалищным доступом сиспользованием полипропиленовых сеток, были разделены, как и многимиавторами,наобщехиругические(интраоперационныеиранниепослеоперационные), mesh-ассоциированные, функциональные и рецидивы ПГ,не связанные с дефектом установки сетчатого имплантата [2, 24, 31].
В I группепациенток, проводя аналогию с вышеуказанным разделением осложнений вгруппах с использованием полипропиленовых сеток, были выделены следующиеосложнения:общехиругические(интраоперационныеиранниепослеоперационные), функциональные и рецидивы ПГ.Ниже представлены основные показатели проведенных оперативныхвмешательств (Таблица 17).Таблица 17 — Показатели проведенных оперативных вмешательств у женщин спролапсом гениталийГруппаДлительностьоперации, минИнтраоперационнаякровопотеря, млОбщее числоинтраоперационныхосложнений, n (%)I50,9±20,9194,7±41,52 (4,7)II55,7±19,7182,4±63,91 (2,0)III57,6±21,9238,1±52,2*3 (7,0)Примечание — * различия достоверны при сравнении показателей III группы с I иII группами (р<0,05)Средняя длительность оперативного вмешательства во многом зависела отобъема операции и была сопоставима (p>0,05) в изученных группах.
Средняякровопотеря во время операции в III группе достоверно (р<0,05) в 1,3 раза75превышала интраоперационную кровопотерю в сравнении с другими группами.Ранение мочевого пузыря было у 1 (2,3%) пациентки в I группе, 1 (2,0%) —во II группе и у 2 (4,7%) — в III группе (p>0,05, различия не достоверны), ноинтраоперационная кровопотеря более 300 мл была только по 1 случаю в I и IIIгруппах.Как ранее указывалось, при оперативном лечении ПГ проводилиодномоментную коррекцию всех выявленных анатомических и функциональныхпроблем тазового дна с восстановлением нормального анатомического положенияорганов малого таза и их функций (Таблица 18).При вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии полипропиленовымимплантатом изолированная коррекция переднего отдела тазового дна выполнена74 (79,6%) пациенткам (во II группе — 40 (80,0%) и в III группе — 34 (79,1%)пациенткам); реконструкция переднего и заднего отделов тазового дна — 19(20,4%) пациенткам (в II группе — 10 (20,0%) и в III группе — 9 (20,9%)пациенткам).Одновременносэкстраперитонеальнойкольпопексиейполипропиленовым имплантатом по показаниям были проведены сочетанныеоперации (Таблица 18).По поводу сопутствующих заболеваний матки и придатков гистерэктомиявыполнена у 12 (27,9%) пациенток I группы, у 13 (26,0%) — II группы и у 10(23,3%) — III группы, при этом большая часть гистерэктомий (у 10 (23,3%)пациенток I группы, у 9 (18,0%) — II группы и у 7 (16,3%) — III группы)выполнена влагалищным доступом, а 2 (4,7%) пациенткам I группы, 4 (8,0%) —II группы и 3 (7%) — III группы выполнена лапароскопическим доступом.Основнымпоказаниемкгистерэктомиисталоналичиесопутствующихзаболеваний матки и придатков: рецидивирующая гиперплазия эндометрия,миома матки более 12 недель, миома матки в сочетании с аденомиозом,доброкачественныеновообразованияяичников,атипическаягиперплазияэндометрия.Характер осложнений вагинальной экстраперитонеальной кольпопексииполипропиленовым имплантатом по группам представлен в Таблице 19.76Таблица 18 — Объем выполненных оперативных вмешательств, %Название операцииГруппаIIIII100,0*100,0*I0Всего:68,4Коррекция переднего отдела тазовогодна сеткойКоррекция заднего отдела тазового020,020,920,4дна сеткойПластика передней стенки влагалища100*0031,6собственными тканямиПластика задней стенки влагалища18,6*005,9местными тканямиВлагалищная гистерэктомия по Мейо23,318,016,319,1с кульдопластикой по МакколлуГистерэктомия лапароскопическим4,78,07,06,6доступомАмпутация шейки матки по4,74,04,74,4ШтурмдорфуАмпутация шейки матки по Шредеру16,314,016,315,4Пластика шейки матки методом4,76,04,75,1расслоения по Ельцову-СтрелковуОбтураторная уретропексия25,632,034,930,9полипропиленовой сеткойПеринеолеваторопластика72,166,058,165,4Операции на яичниках9,38,07,08,1(аднексэктомия, резекция яичника)Примечание — *различия достоверны при сравнении показателей I группы со II иIII группами (р<0,05)Таких тяжелых интраоперационных осложнений как ранение уретры,мочеточника,n.obturatoris,крупныхсосудистыхстволов,массивныхкровотечений, описанных в литературе, не было.При анализе частоты общехирургических осложнений (ранение мочевогопузыря, кровопотеря более 300 мл, гематомы промежности и влагалища) выявлено,что у пациенток II группы эти осложнения встречались в 4,1 раза реже, чем упациенток III группы.
Кровотечения, возникшие во время операции, объемомболее 300 мл останавливались тугой тампонадой влагалища, и гемотрансфузий непотребовалось. Во всех случаях при ранении мочевого пузыря зашивали егостенку, а у пациенток II и III групп после зашивания устанавливали77полипропиленовый имплантат.Таблица 19 — Осложнения вагинальной экстраперитонеальной кольпопексииполипропиленовым имплантатом, %Характер осложненийГруппаIIОбщехирургические интраоперационные осложненияРанение мочевого пузыря2,0III4,7 *Кровопотеря более 300 мл0Общехирургические послеоперационные осложнения2,3 *Гематомы промежности и влагалища2,09,3 *2,09,3 *Эрозия слизистой мочевого пузыря02,3 *Абсцесс Ретциева пространстваСморщивание сетки с возникновениемрецидива ПГХроническая тазовая боль002,3 *7,0 *04,7 *2,02,36,07,0Mesh – ассоциированные осложненияЭрозия слизистой влагалищаФункциональные осложненияЗадержка мочи (более 100 мл) приодновременной коррекции стрессовойинконтиненцииСтрессовое недержание мочи de novoРецидивы ПГ, не связанные с дефектом установки сетчатого имплантатаРецидив ПГ в противоположном(неоперированном) отделе10,011,6Всего:24,062,8 *Примечание — *различия достоверны при сравнении показателей между II и IIIгруппами (р<0,05)Гематомы промежности и влагалища диагностированы в послеоперационномпериоде по данным УЗИ у 1 (2,3%) пациентки I группы, у 1 (2,0%) — II группы и у4 (9,3%) — III группы.
Гематомы не превышали размеров 4х2 см, рассасывались78самостоятельно и бесследно, но в одном случае у пациентки III группы быладиагностирована гематома объемом 100 мл, расположенная между сетчатымимплантатом и стенкой влагалища, которая была дренирована между швами и непотребоваладополнительнойоперации.Частотавстречаемостигематомпромежности и влагалища была в 4,7 раза выше в III группе в сравнении соII группой, и в 4 раза выше в сравнении с I группой.Наиболее частым специфическим mesh-ассоциированным осложнением вIII группе была эрозия стенки влагалища (Рисунок 28), которая наблюдалась в 4,7раза чаще, чем во II группе. У всех пациенток эрозивный дефект устраненконсервативно. В 1 (2,3%) случае у пациентки III группы через 3 мес послеоперации выявлена эрозия слизистой мочевого пузыря и было произведеноэндовезикальное отсечение проленовых нитей, выступивших в полость мочевогопузыря,споследующейкомплекснойпротивовоспалительнойтерапией(Рисунок 29).В 1 случае у пациентки III группы возник абсцесс Ретциева пространства,которыйбылвскрытидренирован,сназначениемпоследующейантибактериальной терапии без удаления имплантата.Рисунок 28 — Эрозия передней стенки влагалища, связанная с сетчатымполипропиленовым имплантатом79Рисунок 29 — Мочевой камень, сформировавшийся на полипропиленовой сетке вмочевом пузыреЖалобы в отдаленном послеоперационном периоде отражали наличие упациенток осложнений после коррекции ПГ, в том числе возникновения рецидиваопущения и выпадения внутренних половых органов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
