Диссертация (1154834), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В местных иммунных реакциях участвуют Т-лимфоциты,входящие в состав инфильтрата собственной пластинки СОЖ [289, 290]. ПриХГД НР (+) выявлен существенный сдвиг в сторону Т-хелперов 2 типа,синтезирующих как провоспалительные интерлейкины (ИЛ) (ИЛ-6), так ипротивовоспалительныемежклеточного(ИЛ-4)Среди[211].взаимодействияотмечаетсядругихмедиаторовизменениеуровняпровоспалительных цитокинов - ИЛ-1β и фактора некроза опухоли альфа(TNF-α), варьирующего в широких пределах - от нормальных значений досущественноповышенных.большинствабольныхПоданнымвыявленоЕ.А.такжеКорниенко(2008),повышениеууровняпротивовоспалительных цитокинов: ИЛ-4, ИЛ-10 [99]. С этими результатамисогласуется заключение S.
Holck и соавт. (2010), отмечавших повышениеИФНγ и ИЛ-10, что выявленные сдвиги могут поддерживать персистенциювозбудителя и хроническое воспаление в СОЖ и ДПК [214].Помимо Т-хелперов 2 типа, у детей с НР ассоциированном ХГД, всобственной пластинке СОЖ выявлены СD8+ [301]. По мнению Е.Г.Лифшица, их функциональная активность направлена на ограничениевоспалительной реакции, когда иммунокомпетентные клетки не могутсамостоятельно ликвидировать антигенный очаг [117]. Было показано, чтоособенности иммунного ответа во многом определяются генетическимполиморфизмом НР и наличием факторов патогенности, в частности,токсина, вызывающего вакуольную дегенерацию эпителиальных клеток(VacA).ТоксинVacAингибируетактивациюТ-лимфоцитовчерезмеханизмы, зависимые от образования специфических анионных каналов,блокирующих транслокацию фактора транскрипции NFAT (нуклеарного22фактора активированных Т-клеток) в ядро клетки, нарушая ответ антигенспецифических СD4+ и CD25+ регуляторных клеток.
Таким образом,наличие VacA приводит к изменениям иммунного ответа, позволяющимвозбудителю(НР) длительноперсистировать в СОЖ, обуславливаяхроническое течение заболевания [13, 200]. Выраженность инфильтрации СОжелудка и ДПК обусловлена способностью HР стимулировать секрецию ИЛ8 желудочными эпителиоцитами [3, 163], активирующими миграциюполиморфно-ядерных нейтрофилов и Т-лимфоцитов к месту воспаления [212,214].ПоявлениеитяжестьдистрофическихизмененийвСОЖ,характеризующих особенности течения ХГД, определяются степеньюлимфоплазмоцитарной и гранулоцитарной инфильтрации [25, 85, 200].Такимобразом,запускаемыйНРклеточныйиммунныйответрассматривается, не только как механизм защиты, но и как фактор,участвующий в реализации патологического процесса в СОЖ, поскольку рядИЛ и других компонентов межклеточного взаимодействия, вырабатываемыхэпителиальными клетками, могут усиливать повреждения СОЖ [200, 246,256].Оценкасостояниягуморальногоиммунногоответаприхеликобактерной инфекции показала, что НР стимулирует продукциюантител (АТ) классов IgА, IgM, IgG.
Титр IgM, IgG имеет тенденцию кустойчивому повышению в зависимости от выраженности процессоввоспаления(максимальнопривыраженномвоспалении)[13,42].Первоначально, в ответ на инфицирование НР (острая фаза инфекции) всыворотке крови определяются специфические антитела класса IgМ, позднее,в процессе хронизации, нарастает титр специфических IgG, причём егоувеличение зависит от тяжести морфологических изменений СОЖ [6, 13, 85,200, 219]. В тоже время большинство исследователей подчеркиваетнесостоятельность гуморального иммунитета и отсутствие эрадикации подвоздействиемантихеликобактерныхантител(АТ),объясняяэтоповерхностной персистенцией НР [137].
При оценке динамики IgА и23секреторного иммуноглобулина А (sIgA), играющих основную роль вместной противоинфекционной защите за счёт нарушения адгезии НР кэпителию [85, 142, 165, 197], было выявлено, что при повреждении эпителияСОЖнаблюдаетсяснижениеконцентрацииsIgA.Этообъясняетсяморфологическими изменениями эпителиоцитов, при котором мономерныйиммуноглобулин IgA не может в достаточной мере взаимодействовать ссекреторной транспортной системой для дальнейшего присоединениясекреторного компонента, что существенно ослабляет защитную реакциюорганизма [68].
Со снижением уровня иммуноглобулина А, снижаетсяактивность лизоцима в секретах, тем самым выявляя обратную корреляциюсо степенью обсемененности СОЖ НР [13, 68].Большое значение в формировании и развитии ХГД оказываютизменениявфункционированиигастро-энтеро-панкреатическойэндокринной системы на фоне хеликобактерной инфекции, поддерживающиенеблагоприятные иммунные сдвиги [43].
Изменения затрагивают активностьG- и D-клеток, продуцирующих гастрин и соматостатин, которые, в своюочередь, влияют на функционирование главных и обкладочных клеток. Так, востромпериодеНР-ассоциированныхХГДпроисходитподавлениеактивности Н+, К+-АТФазы со снижением уровня кислотопродукции [250,256]. Это приводит к компенсаторной гипергастринемии вследствиегиперстимуляции G-клеток провоспалительными цитокинами на фоневоспалительного процесса в собственной пластинке СО.
Кроме того, принепосредственном контакте НР с эпителиоцитами, происходит увеличениесодержания ядерного фактора транскрипции (NF-κB), который, среди прочихэффектов, способствует повышенной продукции гастрина [298]. Такжедополнительнымфактором,влияющимнавыработкугастринаисоматостатина, является непосредственное воздействие на G- и D-клеткилокальной щёлочной микросреды бактерий, обусловленной образованиемаммиака [144, 200, 256]. После эрадикации HР содержание гастрина в кровии максимальная кислотная продукция достоверно снижаются. Причём24стимулированная продукция соляной кислоты и выработка пепсинаснижаются в среднем на 2/3 сразу же после исчезновения бактерий [206,256]. В то же время, согласно данным (Шкитин В.А., Шпирн А.И.
и соавт.,2002) гиперплазия G-клеток, и их плотность при исчезновении HР неуменьшается. Это состояние может быть, как наследственно обусловленным,так и приобретённым. Кроме того, у всех пациентов с HР имеется дефицит Dклеток в антральном отделе по сравнению с неинфицированными лицами.Такимобразом,впериодеобостренияНР-ассоциированныхгастродуоденитов отмечается повышение числа Т-регуляторных клеток вСОЖ, повышенная выработка ИЛ-10, TGF-β, снижение уровня sIgA, фазноеповышение уровня IgM, IgG.
Успешная эрадикация НР сопровождаетсяснижением количества Т-регуляторных клеток в СОЖ, снижением уровняIgM, сохраняющимся повышенным уровнем IgG и сдвигами со стороныгастро-энтеро-панкреатическойэндокриннойсистемысувеличениемколичества G-клеток и дефицитом D-клеток в антральном отделе [273]. В тоже время данные о характере изменений показателей иммунитета в фазеремиссии ХГД отсутствуют, что важно для определения направленияреабилитационных мероприятий у детей подросткового возраста.1.2.2.
Особенности моторно-секреторной функции верхних отделовпищеварительного тракта.Нарушения моторики при воспалительных изменениях СОЖ и ДПКверхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ) являются одним иххарактерныхпатогенетическихмеханизмовХГД,обуславливающихвыраженность клинических проявлений, способствуя усилению болевого идиспепсического синдромов [41, 75, 91, 143, 154, 254, 276].В норме существуют два основных паттерна моторики желудка,взаимосвязанныхсмежпищеварительномпроцессамипищеварения:периодевидев1)периодическоймоторикавактивности,направленная на эвакуацию остатков пищи из желудка в нижележащиеотделы; 2) постпрандиальная моторика, характеризующаяся расслаблением25проксимальных отделов в ответ на приём пищи, с последующимпродвижением её за счет тонических сокращений в антральном отделе [112,247,276,293,проксимального294,отделаВыраженность295].модулируетсятоническихсокращенийантро-фундальнымрефлексом,возникающим в ответ на заполнение химусом антрального отдела желудка;поступлением нутриентов в ДПК (механизм обратной связи); рН химуса иего осмолярностью [232].
Процесс аккомодации обусловлен ваго-вагальнымирефлексами с высвобождением серотонина на уровне энтеральной нервнойсистемы (ЭНС) и последующей активацией нитрогенных моторных нейронов[143, 293, 294, 295]. Изменения моторики при патологических процессахвзаимосвязаны с повышенной чувствительностью и нарушением восприятиянормальныхсигналовгиперчувствительности.ЭНС,ПолежащихданнымJ.вTackосновеисоавт.висцеральной(2006),привоспалительных процессах в ВОПТ изменения затрагивают энтерогастральныйигиперреактивностиантро-фундальныйжелудка.Врефлексы,результатечтоприводитнарушаютсякпроцессыаккомодации в ответ на поступление пищи с последующей перегрузкойантрального отдела и возникновением характерных жалоб на чувствораннего насыщения, чувство тяжести в желудке, появление болей вэпигастральной области, вследствие перерастяжения стенок желудка [112,128, 143, 294, 295].Инфицирование НР является дополнительным фактором, негативновоздействующим на моторику ВОПТ, как за счет развития воспалительногопроцесса в СОЖ, так и вследствие нарушения функции водителя ритмажелудка с развитием гастропареза, желудочных дисритмий, дуоденогастрального рефлюкса и антро-дуоденальной дискоординации [233, 292].Получены доказательства влияния НР на развитие нарушениймоторики ВОПТ [31, 110].
Согласно данным Э. В. Дудниковой (2008), у НРпозитивных больных с клиникой функциональной диспепсии нарушениядвигательной функции желудка и ДПК выражены в большей степени, а26клинические симптомы являются более многообразными, чем у НРнегативных пациентов [64]. Рядом авторов были проведены исследованияэвакуаторной функции у НР позитивных пациентов с симптомами диспепсиипосле успешной эрадикации возбудителя. Было выявлено, что выраженностьклинических симптомов снижалась, а эвакуация пищи ускорялась более чему 70% больных [116, 196].
Также НР оказывает неблагоприятное влияние нанейроэндокринную систему ЖКТ. Показано увеличение продукции гастринаи мотилина при НР ассоциированных гастродуоденитах, что приводит кусилению моторной функции ВОПТ [170]. Еще одно возможное влияние НРна нейроэндокринную регуляцию моторики желудка - воздействие насекрецию грелина (гормон «пустого желудка»). В тоже время данные поизменению характера моторики в результате изменения уровня грелина нафоне хеликобактерной инфекции остаются противоречивыми [123, 200, 239,256, 280].Вразвитиииподдержаниимоторныхнарушенийучаствуютвоспалительные цитокины, хемокины, оксид азота, высвобождающиеся приповышении активности макрофагов, лейкоцитов и тучных клеток свозможной активацией тормозных нейрогенных путей, оказывающихугнетающее действие на двигательную активность ЖКТ, в том числе иантрального отдела желудка [94, 175, 263].Микробиота кишечника также влияет на моторику ЖКТ, в том числе намоторику ВОПТ благодаря следующим механизмам: продукции бактериямимикробных простагландинов; изменению метаболизма жёлчных кислот спреимущественным накоплением форм, схожих с рициноловой кислотойкасторового масла; выработке уксусной, пропионовой и молочной кислот,которыепрепятствуютразмножениюгнилостныхипатогенныхмикроорганизмов [140, 254].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
