Диссертация (1154834), страница 5
Текст из файла (страница 5)
При этом негативные последствия могутсохраняться до 6 месяцев после успешной эрадикации.27Таким образом, изучение состояния моторики гастродуоденальнойобластинеобходимодляоценкиособенностейвосстановленияфункциональной активности ВОПТ как критерия стойкой ремиссии ХГД.1.2.3. Состояние микробиоты кишечника в различные фазы теченияхронического гастродуоденита.Признание важной роли микрофлоры в регуляции метаболическихпроцессов и физиологических функций организма является одним изнаиболее значимых достижений в медицине за последнее десятилетие [1, 44,225, 226, 230, 284, 302]. Благодаря изучению микробиома человека, появилсяновый, более ёмкий термин микробиота, объединивший бактерии, археи,грибы, простейшие и вирусы, пришедший на смену устаревшемутермину микрофлора.
При этом наибольший интерес представляетмикробиота кишечника, образующая наиболее крупный биотоп человека. Кважнейшим функциям кишечной микробиоты относятся: поддержаниетрофических и энергетических процессов, включая энергообеспечениеэпителиякишечника;регулированиеперистальтики;поддержаниецелостности кишечного барьера, детоксикация и выведение экзогенных иэндогенных субстратов и метаболитов; поддержание ионного гомеостазаорганизма;образованиесигнальныхмолекул;стимуляцияиммуннойсистемы; синтез ряда витаминов и другие эффекты, необходимые дляобеспечения адекватного функционирования макроорганизма [10, 44, 101,173, 203, 284, 302].В настоящее время, по мнению отечественных и зарубежных учёных,изменение состояния кишечной микробиоты сопряжено с повышением рискаразвития патологии внутренних органов [25, 47, 93, 101, 103].
В то же время,наличие хронических заболеваний (например, патология ЖКТ) приводит квозникновениюипрогрессированиюкишечногодисбиоза,замыкаяпатологический круг. Кроме того, доказано, что патологические сдвиги всоставе кишечной микробиоты могут являться самостоятельным звеном28патогенеза, ухудшающим течение основного заболевания, способствуя болеечастым рецидивам и развитию осложнений [70, 235, 258, 268].К доказанным негативным эффектам, возникающим при развитиидисбиоза кишечника, относится снижение иммунной защиты организма,повышающее риск инфицирования различными возбудителями, в том числеи HР.
В свою очередь, при HР-ассоциированном ХГД, нарушения кишечноймикрофлоры выявляются у 80-100% пациентов [24, 96, 103, 183]. Быливыявлены корреляции между степенью обсеменённости HР СОЖ иколичественными изменениями микробиоты толстой кишки. СогласноданнымН.В.Барышниковой(2006,2016),убольныхсХГД,ассоциированным с HР, установлена обратная зависимость между степеньюобсеменённости HР СО тела желудка и содержанием бифидобактерий, ипрямая — между степенью обсеменённости HР и концентрацией грибов родаCandida в толстой кишке [24, 25, 41, 48, 133, 183].
В случае примененияэрадикационных схем терапии сдвиги в эндобиоценозе кишечника носят ещёболее выраженный характер [41, 44, 265].Другой причиной развития кишечных дисбиозов при ХГД являетсянарушение барьерной функции желудка со снижением продукции солянойкислоты и пепсина [18, 84, 184]. В детском возрасте к снижениюкислотопродукции может приводить применение лекарственной терапии.Использованиеингибиторов протоннойпомпыили блокаторов Н2-рецепторов гистамина нарушает защитную функцию кислотного барьера,способствуя избыточному размножению патогенной флоры и условнопатогенной флоры [45]. Согласно данным Е.Б.
Грищенко (2011), приёмомепразола приводит к повышению роста УПФ в тонкой кишке,преимущественноCandidaalbicans,Escherichiacoli,Enterococcus,Lactobacillus bifldus, Bacteroides uniformis, Bacteroides vilgatus, Eubacteriumlentum, Eubacterium parvum, Corynebacterium granulosum [49]. Применениеантибактериальныхпрепаратоввоздействиемикробиоту.наоказываетпрямоеУстановлено,чтонеблагоприятноеиспользование29кларитромицина приводит к появлению высокорезистентных штаммовэнтерококков, способных персистировать до 3-х лет.
[60]. При примененииамоксициллина,обнаруживаетсяколонизациякишечникаусловно-патогенными дрожжами. В исследовании Е.А. Лыковой (1998) припроведении эрадикации HP у детей с использованием стандартной «тройной»терапии установлено снижение уровня бифидобактерий у трети больных,увеличениеколичестваграмм(-)условно-патогенныхпалочек(энтеробактерий, псевдомонад), наблюдался рост гемолизирующих Е. coli идрожжеподобных грибов рода Candida [41, 88, 119, 127, 147, 166].Восстановление измененной на фоне лечения ХГД микробиоты происходитдлительно [54], как правило, сохраняясь до 6 месяцев и более послеклинического выздоровления, а при наличии сопутствующих заболеванийЖКТ может сохраняться более 1 года [41, 54].В свою очередь, длительно сохраняющиеся изменения микробиотыприводят к снижению местных и общих факторов иммунной и естественнойрезистентности организма [35, 70, 140, 166].
При этом важно, чтосопутствующиедисбиотическиеизменениякишечника,достигаяопределенного критического уровня, могут превращаться в самостоятельныйфактор агрессии [204]. На этом фоне может нарастать выраженностьклинических симптомов и удлиняются сроки их существования, утяжеляетсяобщее состояние, ухудшаются показатели результатов лечения и качествожизни пациентов, клиническое течение основного заболевания приобретаетчасто рецидивирующий характер [191, 204]. Кроме того, следует учитывать,чторазвитиекишечникаантибиотик-индуцированныхубольныхпсихологическогосстатусаХГДдисбиотическихнегативнопациентоввлияетнавследствиеизмененийсостояниедисбалансанейротрансмиттеров, вырабатываемых бактериями [101, 147, 203].Такимобразом,очевидно,чтоизучениесостояниякишечноймикробиоты при ХГД требует комплексного подхода, направленного на30диагностику, оценку и коррекцию выявленных нарушений не только в фазеобострения, но и в фазе ремиссии.1.3.Подходы к терапии в различные фазы течения хроническихгастродуоденитов у детей.ОсобенноститеченияХГДудетейнасовременномэтапе,характеризующиеся утяжелением клинико-морфологических проявленийзаболевания, вовлечением в патологический процесс сопряженных органов,отсутствием полного восстановления СОЖ после лечения обострениязаболевания, диктуют необходимость поиска эффективных методов лечения,как в фазе обострения, так и ремиссии.Терапия ХГД в фазе обострения преимущественно сводится кэрадикации НР и уменьшению воздействия агрессивных факторов желудкана СО [66, 108, 110, 157, 183, 209, 251].
При проведении эрадикационнойтерапии необходимо учитывать эффективность применяемых схем, котораяпо данным различных авторов составляет в среднем от 68 до 80 % [61, 81,172, 245, 296]. Для повышения результативности антихеликобактернойтерапии, согласно имеющимся рекомендациям (Маастрихт IV, Российскоеобщество гастроэнтерологов), следует увеличить число применяемыхантибактериальных препаратов в терапии первой линии (использованиеквадротерапии) и увеличить продолжительность лечения (до 10-14 дней), приэтом эффективность эрадикационной терапии повышается на 12% [80, 82,108, 157, 184, 228, 288]. К последствиям применения пролонгированныхэрадикационных схем лечения относятся: увеличение резистентности НР кантибиотикам, появление аллергических реакций и усугубление негативныхсдвигов со стороны кишечного биоценоза [67, 82, 120, 190, 215, 236].В фазе ремиссии проведение терапии обусловлено необходимостьювосстановления морфологических изменений СОЖ и ДПК, функциональнойактивности ВОПТ, а также коррекции последствий лечения фазы обострения.Это связано с тем, что в течение не менее чем шести месяцев послеобострения не происходит полного восстановления кишечного биоценоза,31антиоксидантного статуса, вегетативного и психоэмоционального статуса,несмотря на исчезновение активных жалоб у пациентов [41, 52].
Более того,нарушения микробиоценоза кишечника, сохраняясь длительно, препятствуютвосстановлению морфофункционального состояния гастродуоденальнойзоны [51].В связи с этим, в качестве целей терапевтического воздействия наорганизм ребенка в фазе ремиссии могут рассматриваться: поддержаниеи/или восстановление биоценоза толстой кишки (применение пробиотиков),регуляция моторики с применением препаратов, регулирующих моторику науровнеэнкефалинэргическойсистемыкишечника(тримебутин)ииспользование витаминно-минеральных комплексов.Применение препаратов пробиотиков показано в фазе обострения вкачестве адъювантов при назначении антихеликобактерной терапии.
Прямоеантагонистическое действие в отношении НР, по данным S. Roos, C. Johnson(2003), получено у некоторых штаммов лактобактерий (in vivo и in vitro) [81,224, 248, 267, 303]. Кроме того, данная группа препаратов предупреждаетразвитие и позволяет в значительной степени снизить побочные эффектыпримененияантибиотиков,антихеликобактернойтерапии,входящихтакие каквстандартныесхемыантибиотик-ассоциированнаядиарея, тошнота, неприятный привкус во рту и т. п. [81, 90, 98, 204, 216, 248,262, 297].В фазе ремиссии восстановление нормальной микробиоты тонкой итолстой кишки является необходимым условием поддержания основныхгомеостатических параметров, энергетического и пластического обеспеченияорганизма для наиболее полного морфофункционального восстановленияВОПТ[81,102,299].Благодаряиммуномодулирующемуэффектупробиотиков отмечается нормализация фагоцитарной активности, влияние надифференцировку Т-хелперов с повышением выработки SIgA и снижениемуровня IgE, что способствует повышению резистентности организма [177,242].32К поликомпонентным и комплексным пробиотикам с доказаннымтерапевтическим эффектом относится Нормобакт® (Chr.Hansen A/S, Дания).Препарат является синбиотиком (сочетает свойства пре- и пробиотика),содержитлиофилизированныеBifidobacteriumLactisштаммыLactobacillusипребиотический(Bb-12)acidophilus,комплексфруктоолигосахаридов рафтилозу, полученный из цикория.
Результатыклинических испытаний, свидетельствующие об эффективности и хорошейпереносимости нормобакта, послужили основанием для его включения вкомплексную терапию ХГД [37].В качестве регулятора моторики ЖКТ в педиатрии с 3-х летнеговозраста разрешено применение препарата тримебутин (Тримедат®, ОАОВалента Фармацевтика, Россия). Особенностью действия препарата являетсяфизиологическая регуляция работы энкефалических рецепторов: в видестимулирующих воздействий - при гипокинетических состояниях гладкоймускулатуры кишечника и оказание спазмолитического эффекта - пригиперкинетических состояниях. Поскольку тримебутин действует на всемпротяжении ЖКТ, способствуя восстановлению нормального паттернамоторики, его применение способствует коррекции моторных нарушений,возникающих при патологии гастродуоденальной зоны – антродуоденальнойдискоординации, дисфункции сфинктера Одди, и нарушений моторикитолстой кишки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
