Диссертация (1154828), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Контрольные рентгенограммы через 10 месяцев после операции. Контрольнаярентгенограмма после удаления металлоконструкции. Явления артроза I-II степени.Приневправимомпереломовывихеголеностопногосуставазакрытая репозиция не всегда может оказывалась удачной из-заинтерпозицииразорванной дельтовидной связки, интерпозиции заднейбольшеберцовой мышцы при повреждении синовиального влагалища. Всеподобные случаи подлежали оперативному вмешательству с визуальнымконтролем зон интерпозиции (Рис.3.16).Рис.3.16.Пронационно-эверсионный механизм повреждения. Перелом наружнойлодыжки на уровне межберцового синдесмоза, внутренней лодыжек правой голени, свывихом стопы кзади.Рис. 3.17. Остеосинтез наружной лодыжки метафизарной пластинойLCP, внутренней лодыжки V-образными спицами. Контрольная рентгенограмма послеудаления металлоконструкции.
Явления артроза I-II степени90При переломе малоберцовой кости выше уровня синдесмоза,переломе внутренней лодыжки и невправимом подвывихе стопы кнаружии кзади также производили открытую репозицию и внутреннююфиксацию.Рис.3.18. Перелом н\3 малоберцовой кости справа, перелом внутренней лодыжки,подвывих стопы кнаружи и кзади.
Остеосинтез малоберцовой кости метафизарнойпластиной LCP, внутренней лодыжки V-образной спицей (с упругой деформацией).Контрольные рентгенограммы после удаления металлоконструкции. Результатхороший.На рис.3.18 представлен клинический случай перелома внутренней инаружней лодыжки на уровне синдесмоза с интерпозицией надкостницы взоне внутренней лодыжки. Произведено открытое вправление, репозиция ификсация наружной лодыжки метафизарной пластиной LCP, внутреннейлодыжки V-образной спицей, дистального межберцового синдесмозапозиционным винтом.3.2.5. Переломы двух лодыжек, заднего края.Данные переломы чаще, чем другие типы повреждений, нуждаются воткрытойрепозиции.завершаетсяПереломпереломомзаднейвнутреннейпорцииинаружнойсуставнойлодыжекповерхностибольшеберцовой кости.
Открытая репозиция завершалась остеосинтезомнаружной лодыжки пластиной LСP, внутренней лодыжки - по Веберу,межберцового синдесмоза - позиционным винтом (рис.3.19).91Показания к открытой репозиции заднего края большеберцовой костиопределяются, главным образом, величиной фрагмента. Если в процессвовлечено более 25% суставной поверхности, то этот отломок заднего краядолжен быть репонирован и зафиксирован винтами (рис.3.20).Рис.3.19 Перелом обеих лодыжек и заднего края левой большеберцовой кости. Разрывмежберцового синдесмоза.
Остеосинтез наружной лодыжки пластиной LСP,внутренней лодыжки по Веберу, межберцового синдесмоза позиционным винтом.Рис.3.20 Пронационно-эверсионный механизм повреждения. Перелом обеих лодыжеки заднего края левой большеберцовой кости, разрыв дистального межберцовогосиндесмоза.Остеосинтез наружной лодыжки пластиной «Санатметалл», внутреннейлодыжки по Веберу, заднего края канюлированными винтами, фиксациядистальногомежберцовогосиндесмозапозиционнымвинтом.Позиционный винт удален.
Контрольная рентгенограмма через 6 месяцевпосле операции. Рентгенограмма после удаления металлоконструкции.Явления асептического некроза тела таранной кости.92Рис. 3.21. Оскольчатый перелом обеих лодыжек и заднего края правой большеберцовойкости, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи икзади.При малых размерах отломанного заднего края большеберцовой коститаранная кость имеет достаточную площадь контакта с пилономбольшеберцовой кости.3.2.6.Внутренняя фиксация заднего краябольшеберцовой костиКомпьютерная томография позволяла до операции выявить точныеразмеры и локализацию фрагмента. Чаще всего внутреннюю лодыжкуфиксировали из передне-медиального доступа, а наружную лодыжку изадний край - из задне-латерального.Вкачествеальтернативыиспользовализадне-медиальныйизаднелатеральный доступы с прямой и непрямой репозицией отломка.Рис.3.22 Перелом обеих лодыжек и заднего края правой большеберцовой кости,разрыв дистального межберцового синдесмоза.
Остеосинтез наружной лодыжки93пластиной LCP, внутренней лодыжки V-образной спицей, дистального межберцовогосиндесмоза позиционным винтом и заднего края большеберцовой костиканюлированным винтом.Рис.3.23. Контрольные рентгенограммы после удаления позиционного винта.и металлоконструкции.Задний край обычно репонировали после устранения смещениянаружной лодыжки.
Если репозиция не удалась, то производили доступ кзаднему краю, его репозицию и фиксацию до выполнения дальнейшихманипуляций с наружной и внутренней лодыжкой (Рис.3.22-3.23).3.2.7.Перелом переднего края большеберцовой костиПерелом переднего края обычно наступает при падении с высоты напряму ногу. Тыльная флексия стопы приводит к перелому переднего краябольшеберцовой кости. Основные фрагменты при этом типе переломамогут быть обозначены как медиальный (в области внутренней лодыжки);передний - часть пилона большеберцовой кости смещается проксимальноза счет смятия губчатой кости метафиза и, наконец, третий фрагмент латеральный. Он обычно связан с наружной лодыжкой уцелевшимисвязками межберцового синдесмоза.Идеальноевосстановлениесуставнойповерхностипритакомповреждении практически невозможно из-за утраты части хрящевогопокрова вместе с субхондральной костной пластинкой.94Зону перелома вскрывали из передне-наружного доступа.
Длина разрезасоставляла 7 - 10 см. Сухожилия разгибателей отводили медиально.Устраняли передний подвывих таранной кости. Бережно сохранялиосновной фрагмент переднего края. Основной фрагмент устанавливали вправильное положение, осуществляя провизорно трансартикулярнуюфиксацию.Переломы костей голени в области голеностопного сустава практическивсегдасопровождаютсяпредоперационномэтапедлительнойилииммобилизациейпостоперационномэтапе,накоторая«выключает» основной механизм – мышечновенозную помпу. В связи сэтим риск венозных тромбоэмболических осложнений повышается.В нашем исследовании доказано, что использовании непрямой ЭИМС убольных с повреждениями в зоне голеностопного сустава задействуетосновной механизм - мышечновенозную помпу. В результате этоговоздействия, как показали наши исследования, снизился отек мягкихтканей на 37,8 % на дооперационном этапе, увеличился объем движений на55,2 % - сгибание, на 83,9 разгибание после окончательного остеосинтеза,риск постоперационный осложнений и сократились сроки лечения на15,7%.
А также портативность и автономность аппарата, который можноиспользовались при различным методах стабилизации перелома.95Глава 4. ЭИМС в профилактике тромбоэмболическихосложнений у больных с повреждениями в зонеголеностопного сустава.Общепризанными методами профилактики ВТЭО считают раннююактивизацию пациента, использование компрессионного трикотажа ифармакопрофилактику. Среди дополнительных методов профилактикиТЭОубольных,перенесшихсерьезныеоперации,используютинтермиттирующую пневмокомпрессию конечностей.У травматологического пациента с необходимостью иммобилизацииконечности или с аппаратом наружной фиксации раннюю активизацию,компрессионный трикотаж и пневмокомпрессию не всегда возможноприменить.Следует заметить, что ни один из перечисленных методов незадействует важнейший механизм, в физиологических условиях обеспечивающий нормальный отток венозной крови, – работу мышечновенозной помпы голени.Идея о ведущем значении сокращения икроножной мышцы встимуляции венозного оттока от нижних конечностей зародилась еще всередине прошлого века [20].
В этот же период стали предприниматьсяпервые попытки профилактики ВТЭО путем ускорения венозногокровотока посредством электрической стимуляции мышц голени впериоперационном периоде [21-23]. Лучших результатов добился A.N.Nicolaides, определивший оптимальную форму стимулирующего электрического импульса [24].Применение импульсного электрического тока для воздействия наживую ткань относится к числу классических физиологических методик.Вызываемые электрическими импульсами сокращения мышц усиливают вних крово- и лимфообращение, способствуют доставке питательных96веществ к мышце, обеспечивают выделение недоокисленных продуктов,благотворно влияют на обмен минералов в мышце.Эффективность стимуляции бедренных и икроножных мышц сцелью восстановления нормального кровообращения была подтвержденамногочисленнымиклиническимиисследованиями,проведеннымивлабораториях США и Европы.Важно учитывать, что несмотря на высокую профилактическуюэффективность, процедура электромиостимуляции (ЭИМС) не нашлаширокого применения в связи с интенсивными болевыми ощущениями упациентоввовремямышечногосокращенияиневозможностьюиспользования без наркоза в послеоперационном периоде.Современный этап развития методики ЭМС связан с созданиемпортативного аппарата нового поколения Veinoplus.
Его принципиальнымтехническимотличиемявляетсяменяющаясяконфигурацияэлектрического импульса, что делает процедуру безболезненной иисключает появление тетанических мышечных сокращений. Проведенныеисследования показали увеличение объемной скорости кровотока в 12 рази пиковой линейной скорости кровотока в 10 раз при использованииуказанного устройства [22].Рис. 4.1. Использование аппарата VEINOPLUS на дооперационном периоде, всочетании с АНФ.ЭМС - эффективный метод стимуляции мышечной помпы, онаувеличивает скорость и объем кровотока в сосудах конечности, что97является ключевыми факторами в профилактике венозного застоя итромбоза глубоких вен.
Кроме того, ЭМС улучшает и артериальныйприток и оксигенацию тканей.Между тем, данные по эффективности применения ЭМС впрофилактикеВТЭОиускоренииреабилитацииубольныхтравматологического профиля на сегодняшний день отсутствуют, что иявилось поводом для проведения данного исследования.4.1. Применение ЭИМС в профилактике ВТЭО иускорении реабилитации у больных с переломамикостей голениВсеговисследованиебыловключено103пациентовсповреждениями в зоне голеностопного сустава в возрасте от 19 до 69 лет,поступивших в стационар в ранние сроки (от 0,5 до 3 часов) после травмы.Все пациенты были разделены случайным образом на две сопоставимыегруппы.
У 50 пациентовосновной группы ежедневно с первых сутокпроводилось 1-2 сеанса ЭИМС по 3 часа с помощью аппарата VeinoplusDVT с наложением электродов на в/3 травмированной голени. Группаисследования состояла из 27 мужчин и 23 женщин, средний возрастсоставлял 47,54 + 1,66 лет.У 53 пациентов контрольной группы (25 мужчин, 28 женщин, среднийвозраст 48,6 + 1,65 лет) ЭИМС не применялась.Критериями исключения служили: острая тромботическая окклюзиямагистральных вен, перенесенная парциальная окклюзия нижней полойвены, постоянный прием антикоагулянтов, необходимость применениялечебныхдозантикоагулянтов,применениепослеоперационном периоде, коагулопатиямиорелаксантов(не связаннаявс ДВС-синдромом), тромбоцитопения, геморрагический диатез, химиотерапия,имплантированныйкардиостимулятор,угрожающиенарушениясердечного ритма, инфекции мягких тканей нижних конечностей.98Всембольнымприпоступлениипроводилоськомплексноеклиническое, рентгенологическое, ультразвуковое ангиосканирование веннижних конечностей и лабораторное обследование.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
