Диссертация (1154828)
Текст из файла
Федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образования «Российский университетдружбы народов»На правах рукописиКарпенко Алик ВикторовичНепрямая электроимпульсная миостимуляция впрофилактике тромбоэмболических осложнений приповреждениях в зоне голеностопного сустава14.01.15 – «травматология и ортопедия»Диссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель -доктор медицинских наукпрофессор Н.В. ЗагороднийМосква – 20161ОГЛАВЛЕНИЕВведение……………………………………………………...5Актуальность…………………………………………………5Глава 1.
Обзор литературы………………………………………….131.1. Патогенетические аспекты повреждений в зоне голеностопногосустава…………………………………………………………………………….131.2. Классификация повреждений в зоне голеностопного сустава……………181.2.1. Переломы в зоне голеностопного сустава……………………………….191.2.2. Повреждения связок……………………………………………………….251.3.
Факторы риска тромбоэмболических осложнений………………………..261.4. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений……………..301.4.1. Медикаментозная профилактика тромбоэмболий……………………...421.4.2. Немедикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений.461.5 Электромиостимуляция……………………………………………………..481.5.1. Общие вопросы электромиостимуляции………………………………...481.5.2.
Клинические аспекты электромиостимуляции в травматологии иортопедии…………………………………………………………………………551.5.3 Электронейромиостимуляция……………………………………………..56Глава 2. Материал и методы исследования……………….642.1. Общая характеристика клинического материала………………………….642.2.Методы исследования………………………………………………………..682.2.1.Компьютерная томография………………………………………………..6822.2.2. Магнитно-резонансная томография……………………………………...702.2.3.Ультразвуковая диагностика………………………………………………732.3.
Электронейростимуляция…………………………………………………...75Глава 3. Варианты оперативного лечения приповреждениях в зоне голеностопного сустава……………793.1.Оперативное лечение повреждений в зоне голеностопного сустава……..793.1.1.Переломы медиальной лодыжки………………………………………….793.1.2.Переломы латеральной лодыжки…………………………………………803.1.3. Перелом двух лодыжек……………………………………………………803.1.4. Повреждения на уровне синдесмоза……………………………………...813.2. Техника операции……………………………………………………………823.2.1 Фиксация наружной лодыжки……………………………………………..823.2.2.Фиксация при переломе медиальной лодыжки…………………………..833.2.3.Разрыв дельтовидной связки и перелом наружной лодыжки…………...843.2.4.Восстановление дельтовидной связки и внутренняя фиксация наружнойлодыжки…………………………………………………………………………...863.2.5.
Переломы двух лодыжек, заднего края…………………………………..913.2.6.Внутренняя фиксация заднего края большеберцовой кости…………….933.2.7.Перелом переднего края большеберцовой кости………………………94Глава 4. ЭИМС в профилактике тромбоэмболических осложненийу больных с повреждениями в зоне голеностопного сустава……964.1. Применение ЭИМС в профилактике ВТЭО и ускорении реабилитации убольных с переломами костей голени…………………………………………..9834.2.
Анализ клинических результатов…………………………………………112Заключение……………………………………………………………………...117Список сокращений…………………………………………………………….Выводы…………………………………………………………………………..123Практические рекомендации…………………………………………………..126Список использованной литературы………………………………………….1284ВведениеАктуальность.Развивающийся после травмы отек мягких тканей усугубляетситуацию при значительных повреждениях в зоне голеностопного сустава.Часто подобные повреждения сопровождаются трофическими нарушениямиразличной степени от петехий, отслоения эпидермального слоя кожныхпокровов до вторичного некроза кожи, подкожной клетчатки, мышц исухожилий[32,40,43].При травматических повреждениях нарушение эндотелиального слоясосудистой стенки, замедление скорости кровотока, гиперкоагуляция иингибирование фибринолиза приводят к каскаду нарушений вплоть дотромбозаглубокихвеннижнихконечностейсугрозойотрывафлотирующего тромба и эмболии лёгочной артерии[32,40,43].Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), в том числетромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА),являются серьезной проблемой здравоохранения во всем мире.
Только встранах Европы ежегодно они регистрируются не менее чем у миллионапострадавших. Наиболее трагичными являются внутригоспитальныевенозныетромбозы,значительноосложняющиетечениераннегопослеоперационного периода.Вусловияхтромбоэмболическиемногопрофильногоосложнениястационараразвиваютсявенозныеу1-2%госпитализированных больных и обуславливают не менее 10% всехлетальных исходов. Их частота, несмотря на активное проведениепрофилактических мероприятий, в последние десятилетия выросла в 3 разадля ТГВ и 2,5 раза для ТЭЛА [32,42,46].Ведущей причиной смерти и инвалидности среди молодых людейявляется травма, а среди госпитализированных травматологических5больныхосновнойпричинойсмертиявляютсявенозныетромбоэмболии[56]. Пациенты с травмами находятся в группе высокогориска развития тромбоза глубоких вен.
Вот почему при повреждениях взонеголеностопногосуставанеобходимопроводитькомплексмероприятий по восстановлению микроциркуляции.Общепризанными методами профилактики ВТЭО являются ранняяактивизацияпациента,фармакопрофилактикаииспользованиекомпрессионного трикотажа. Следует заметить, что использованиекомпрессионного трикотажа является эффективным лишь у пациентов сумереннымрискомразвитияпослеоперационныхвенозныхтромбозов[13,15].Среди дополнительных методов профилактики тромбоэмболическихосложнений у больных, перенесших серьезные операции или тяжелыетравмы, используется интермиттирующая пневмокомпрессия конечностей.Есть сведения о применении механических устройств, обеспечивающихнепрерывные пассивные движения в оперированной конечности послеопераций на коленном суставе, но при острой травме эта методикапрактически исключается [61,69].Фармакопрофилактика тромбоэмболических осложнений не всегдаэффективна в периоперационном периоде, особенно у пациентов групприска. Используемые препараты, их дозы и режимы применения попрежнему составляют предмет углубленного анализа и дискуссий[76,87,88,111].Важно заметить, что ни один из перечисленных методов не включаетважнейший механизм, обеспечивающий нормальный отток венозной кровив физиологических условиях – работу мышечно-венозной помпы голени.О ведущей роли икроножной мышцы в стимуляции венозного оттокаот нижних конечностей известна с середины прошлого века[36].Предпринималисьосложненийпутемпопыткиускоренияпрофилактикивенозного6тромбоэмболическихкровотокапосредствомэлектрическойстимуляциимышцголенивпериоперационномпериоде[41].Значительных результатов добился A.N.
Nicolaides, определившийоптимальную форму стимулирующего электрического импульса. Он спомощью устройства «Thrombophylactor» достоверно снизил частотупослеоперационных тромбозов глубоких вен голени[91]. Но интенсивныеболевые ощущения у пациентов во время мышечного сокращениятребовали проведения адекватной анестезии. Вот почему в тот периодэлектроимпульснаямиостимуляции(ЭИМС)ненашлаширокогоприменения.Этот существенный недостаток методики был устранен позднееблагодаря разработке портативного аппарата нового поколения Veinoplus.Принципиальным техническим отличием этого аппарата являетсяменяющаяся конфигурация электрического импульса, что исключаетпоявление тетанических мышечных сокращений и делает процедурубезболезненной[91].Многиеисследованияподтвердилиувеличениеобъемной скорости кровотока в 12 раз и пиковой линейной скоростикровотока в 10 раз при использовании этого устройства, что являетсяключевым фактором в предупреждении венозного застоя и тромбозаглубоких вен голени.
Более того, ЭИМС улучшает артериальный приток иуровень оксигенации тканей [91,97].Доказана эффективность ЭИМС в предотвращении атрофии мышц упациентов в раннем восстановительном периоде после реконструктивныхопераций на коленном суставе.ЭИМС улучшает венозный отток, уменьшает отеки и болевойсиндром у больных с хронической венозной недостаточностью, что врезультате повышает качество жизни, успешно используется в лечениипосттромбофлебитического синдрома и трофических язв [98].7ОписанаэффективностьЭИМСвпрофилактикеилечениифлебопатии после операций на тазобедренном суставе в раннемпослеоперационном периоде [20].Цель настоящего исследования: улучшить результаты оперативноголечения пациентов с повреждениями в зоне голеностопного сустава за счетснижения вероятности тромбоза глубоких вен и сокращения сроковреабилитации в результате применения непрямой электроимпульсноймиостимуляции.Задачи исследования1.
Оценить риск образования тромбоза вен нижних конечностей итромбоэмболий легочной артерии у больных с повреждениями вобласти голеностопного сустава на дооперационном этапе.2. Изучить эффективность непрямой электроимпульсной миостимуляциив профилактике венозных тромбозов и эмболий.3. Оценить эффективность непрямой электроимпульсной миостимуляциив сокращении сроков оперативного лечения и реабилитации пациентовс повреждениями в зоне голеностопного сустава4. Провести анализ клинического статуса пациентов с повреждениями вобласти голеностопного сустава с целью определения показания ипротивопоказаниядляприменениянепрямойэлектроимпульсноймиостимуляции в профилактике тромбоза вен нижних конечности итромбоэмболий легочной артерии.85.
Изучитьвозможностьприменениянепрямойэлектроимпульсноймиостимуляции при различных вариантах остеосинтеза в областиголеностопного сустава.Научная новизна:Впервые в клинической практике у пациентов с переломами костейголенивзонеголеностопногосустававпредоперационномипостоперационном периоде применена непрямая электроимпульснаямиостимуляция, что позволило в более ранние сроки выполнятьостеосинтез,приэтомсниженрискпослеоперационныхраневыхосложнений, в частности тромбоэмболических осложнений и сокращенысроки лечения пациентов.Применение разработанного алгоритма у пациентов с переломамикостей голени в области голеностопного сустава в предоперационнойподготовкепутемнепрямойэлектроимпульсноймиостимуляциипозволило достоверно снизить частоту ТГВ и ВТЭО, несмотря на высокийриск их возникновения.В ходе настоящего клинического исследования подтверждено, что врезультате применения непрямой электроимпульсной миостимуляциимышцы поврежденной конечности остаются в активном состоянии, чтозначительно сокращает период послеоперационной реабилитации, а также- общие сроки госпитального лечения.Клинический опыт применения непрямой электроимпульснойнейромиостимуляции свидетельствует о портативности аппарата, простотеприменения на практике, что позволяет применять данную технологиюфактически у каждого пациента в предоперационном периоде.Практическая значимость9Внедрение метода непрямой электромиостимуляции в целом постранеприподготовкепациентовсповреждениямивобластиголеностопного сустава к оперативному лечению позволит сократитьколичество тромбоэмболических и других осложнений, обусловленныхнарушениеммикроциркуляции,позволитзначительноулучшитьрезультаты оперативного лечения этого контингента пациентов.Основные положения, выносимые на защиту:1.Непрямаяэлектроимпульснаямиостимуляциявпорядкепредоперационной подготовки пациентов с переломами костей голени взоне голеностопного сустава позволяет уменьшить риск тромбоза веннижних конечностей и тромбоэмболий легочной артерии, несмотря наимеющийся риск развития тромбоэмболических осложнений у даннойгруппы пациентов.2.В ходе настоящего клинического исследования подтверждено,чтоврезультатеприменениянепрямойэлектроимпульсноймиостимуляции мышцы поврежденной конечности находятся в активномсостоянии,нормализуямикро-циркуляциюивенозныйотток.Проведение непрямой электроимпульсной стимуляции сокращает периодпредоперационной подготовки пациентов,создает благоприятныеусловия для заживления раны в послеоперационном периоде, сокращаетсроки послеоперационной реабилитации.3.Портативностьиавтономностьаппарата,простотаиспользования позволяют применять данную технологию практически укаждого пациента в предоперационном периоде, при различныхметодиках стабилизации перелома.104.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
