Диссертация (1154828), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Затем эти положения были обновлены в 2010г. Институтрекомендовал дополнительно исследовать реакцию организма через суткипосле начала антикоагулянтной терапии, чтобы выяснить негативныепоследствия и, таким образом, внести коррективы в профилактическоеприменениесуставаантикоагулянтов. При переломах в зоне голеностопногоконсервативноелечениеилиоперативноевмешательствосопряжены с угрозой тромбоза глубоких вен и возможной эмболиейлегочной артерии. Проведен ретроспективный анализ эмболии легочнойартерииприконсервативномлечении.Учитываливозраст,пол,сопутствующие заболевания. Учтено 14777 взрослых пациентов за период2007- 2011 гг.
Средний возраст составил 46,4 лет, варьируя от18 до 99 лет. Вэтой группе отмечена легочная эмболия у 32 пациентов, в том числе один изних умер[74].Частота эмболии лёгочной артерии практически не предсказуема. Упациентов смножественными сопутствующими заболеваниямирисктромбоэмболизма был значительно выше, чем при консервативномлечении [47,48,74] .Введение прямых пероральных антикоагулянтов внесло коррективыв профилактику венозных тромбоэмболий при оперативном лечении втравматологии и ортопедии[100].44Сообщается о рекомендации комбинировать механическую ифармакологическуютромбоэмболийупрофилактикубольныхдляснижениятравматолого-ортопедическогоАнтиэмболические чулки практически не влияли навенозныхпрофиля.снижение уровнятромбоэмболических осложнений у ортопедических больных[102].Увеличение индекса массы тела является статистически значимымфактором риска возникновения венозных тромбоэмболий.
Это такжесправедливо для чрескостного остеосинтеза кольцевыми аппаратами(Илизарова) при переломах костей голени[115].Эффективнаяпрофилактикавенозныхтромбоэмболическихосложнений должна быть многоплановой и адресована каждому изимеющихся факторов риска: ранняя активизация пациента, использованиемеханических факторов (эластический трикотаж), тщательный подборантикоагулянтов. Окончательное решение по методике профилактикитромбоза принимается клиницистом после согласования всех аспектов спациентом до операции и корректирован в послеопрерационном периоде.Необходимо учитывать все признаки и симптомы тромбоза глубоких венпосле операции или повреждения. Обязательно исследовать кровь на Ddimer test или проводить дуплексное ультразвуковое исследование наповрежденной конечности[46].Следует учитывать, что при больших оперативных вмешательствахфармакологическая профилактика снижает вероятность больших венозныхтромбоэмболий и проксимальных тромбозов глубоких вен, но увеличиваетриск малых кровотечений[108].Пролонгирование профилактической антикоагулянтной терапии до28 дней или более после операции кажется более эффективным, чемпрофилактика в течение 7-10 дней.45Использование фармакологической и механической профилактикиснижает тромбоз глубоких вен, по сравнению с применением толькофармакологических средств.
Низкомолекулярные гепарины снижаютвероятностьэмболиииндуцированнуюлёгочнойгепариномартерии,итромбоцитопениюзначительныхкровотечений.Интермиттирующая компрессия снижает частоту глубоких тромбозов венконечностейпосравнениюсприменениемкомпрессионноготрикотажа[59,73].1.4.2.Немедикаментозная профилактикатромбоэмболических осложненийПредставляет интересизучениевлияния AV-impulse-system иактивных движений стопой на венозный кровоток на нижних конечностяхздоровых добровольцев, которым производилась иммобилизация гипсовойповязкой ниже коленного сустава.Результаты исследования показализначительное увеличение венозного кровотока прииспользовании AV-impulse-system (p < 0.05), что безусловно должно предупреждать развитиетромбов в глубоких венах голени при соответствующих повреждениях симмобилизацией конечности.
AV-impulse-система продемонстрироваласнижение тромбоэмболических осложнений у пациентов с оперативнымивмешательствами на тазобедренном суставе за счет увеличения венозногооттока из голубооких вен нижних конечностей. Авторыисследованиянастаивают на том, что физические методы приобретают важное значение впрофилактикетромбоэмболическихосложненийубольныхповреждениями олпорно-двигательного аппарата[80].Исследованиякровотокавподколеннойартерииикожнойтемпературы в зоне икроножной мышцы у пациентов с повреждениямиспинного мозга, показали, что вибрация и электромиостимуляциявызывалиувеличениекровотокана36%температура кожных покровов на 2,1°C [86].46и42%.УвеличиваласьсПроведено изучение роли интермиттирующей пневматическойкомпрессии или включения икроножной помпы у пациентов с тяжелымиповреждениямиивысокимрискомкровотечения.Рекомендованоназначение низкомолекулярных гепаринов в течение 7-10 дней приостеосинтезе переломов костей голени, особенно, если после остеосинтезаиспользована дополнительно гипсовая повязка или другие виды фиксациис включением в зону иммобилизации коленного сустава[66,79].Рандомизированное исследование на 150 пациентах после сшиванияАхиллова сухожилия показало, что интермиттирующая пневматическаякомпрессия по 6 часов в течение суток способствовала снижению уровняглубоких тромбозов по сравнению с контрольной группой пациентов.Через 2 недели частота тромбозов вен в группе с пневматическойкомпрессией составила 21%, а в контрольной группе - 37%[57].Статическую эластическую компрессию начинают применять припоступлении больного, поскольку пребывание в стационаре всегда связано сограничением двигательной активности.
Наложение эластичных бинтовпроводятприпоступлениибольного,авслучаеоперативноговмешательства на нижней конечности — по окончании операции наоперационном столе.Ежедневнопроверяюткомпрессиюисостояниеповязки,принеобходимости ее поправляют. В день оперативного вмешательства неоперируемуюконечностьбинтуютпередподачейпациентавоперационную, а оперированную — непосредственно после завершениявмешательства на операционном столе[119].Проще в использовании и эффективнее применять специальныйпрофилактическийкомпрессионныйтрикотаж(чулкидозированнойкомпрессии), обеспечивающий необходимый градиент давления. Однакоони требуют предварительного подбора.
Следует учитывать, что из-за47развивающегося отека не всегда обеспечивается адекватная степенькомпрессии в ближайшем послеоперационном периоде[75-77].Проводить эластическую компрессию нижних конечностей следует довосстановления обычного двигательного режима больного, продолжая ее вамбулаторныхусловиях.Возможноприменениеперемежающейсяпневматической компрессии ног, для проведения которой используютспециальное устройство[42,50,55,56].Важную роль в профилактике тромбоза глубоких вен играет лечебнаяфизическая культура, которую также применяют у всех больных безисключения. ЛФК увеличивает объемную скорость кровотока и оттока повенам, выступая важным элементом профилактики тромбозов.У больных, которые не могут самостоятельно заниматься ЛФК впослеоперационном периоде, необходимо выполнять пассивные движениястопами в голеностопном суставе с амплитудой 25–30о[69].При лечении больных в гипсовых повязках применяют движения всвободных суставах (суставы пальцев стоп, голеностопный, коленный,тазобедренный).
При лечении скелетным вытяжением здоровой ногойследует выполнять полный комплекс упражнений, а травмированной — теупражнения, которые не нарушают иммобилизацию поврежденногосегмента.Необходимо стремиться к возможно более ранней активизациипациентов. Большое значение имеют скорейшая нормализация показателейгемодинамики,адекватнаяанестезияпривсехманипуляциях,предупреждение инфекционных осложнений[71,72].1.5 Электромиостимуляция1.5.1. Общие вопросы электромиостимуляцииЭлектрическийток,применяемыйвэлектростимуляциидляполучения вызванных мышечных сокращений, характеризуется большимразнообразием параметров.
Это позволяет получить самые разнообразные48варианты электростимуляции, но не каждый вариант электростимуляцииобладает высокой эффективностью[4].Изучена эффективность электростимуляции в зависимости отхарактера, формы, частотных характеристик, величины по напряжениюстимулирующих сигналов. Для проведения электростимуляции можноприменять два принципиально отличных друг от друга вариантаэлектрическихимпульсов-видеоимпульсыирадиоимпульсы.Видеоимпульсы представляют собой изменяющийся по амплитудепостоянный ток, а радиоимпульсы - изменяющийся по амплитудепеременный ток высокой частоты[16,33].Кожачеловекаобладаетзначительнымкомплекснымсопротивлением, особенно для постоянного тока.
Значительно меньшимсопротивлением кожа человека обладает для переменного тока высокойчастоты, что позволяет уменьшить мощность стимулирующих сигналов ипрактически исключить болезненные ощущения при проведении сеансаэлектростимуляции.Электростимуляция мышц с основной частотой 5,5 кгц и частотой25-30 герц оказывает возбуждающее действие на двигательные нервы ивызывает тетанические сокращения скелетной мускулатуры.Импульсный ток частотой 50-100 герц вызывает спазм скелетныхмышц. Импульсный ток частотой 1-10 герц вызывает "мышечнуюгимнастику", которая оказывает на мышцы тонизирующее влияние иможет быть использована в борьбе с контрактурами.Общеизвестно, что скелетные мышцы могут сокращаться в формеодиночныхитетаническихсокращений.Одиночноесокращениехарактеризуется тем, что мышца после каждого сокращения успеваетполностью расслабиться. Такая форма сокращений не позволяет проявитьзначительных усилий, но способствует существенному повышениюкровотока и обменных процессов в мышце.49Тетаническое сокращение связано с суммированием отдельныходиночных сокращений таким образом, что мышца успевает частичнорасслабиться (зубчатый тетанус), либо фаза расслабления отсутствуетсовсем (гладкий тетанус).
При тетаническом сокращении мышцадостигаетбольшегоусилия.Однакотакоесокращениеболееутомительно, приводит к усилению анаэробных процессов и накоплениюмногочисленных продуктов распада, затрудняет кровоток через сосудымышцы.Важнейшим фактором, определяющим форму сокращений мышц,является частота раздражений. Одиночные сокращения мышц возможнытолько лишь при маленькой частоте раздражений. При высокой частотераздражений мышца сокращается тетанически[35].Для скелетных мышц человека оптимум частоты раздражений(частота,прикоторойвозникаетнаибольшееусилие)различен.Изменяется оптимум частоты раздражений и при изменении состоянияорганизма (тренированность, время суток, предшествующая нагрузка ит.д.).Колесников Г.Ф. подразделил электростимуляцию на подпороговую(преимущественнонаправленнуюнарецепторноевоздействие),пороговую (при которой начинают сокращаться стимулируемые мышцы)и надпороговую.
Во всех случаях сила (а соответственно и напряжение)тока электростимуляции зависит от плотности его на единицу площадиэлектродов,величинывозбудимоститехсопротивлениямышц,которыенаучасткеподвергаютсяэлектрод-кожа,стимуляцииииндивидуальных особенностей тела человека.Важно понимать, что оптимальная электростимуляция возможнатолько в том случае, когда частота следования и форма стимулирующихсигналов соответствует физиологическим параметрам нервно-мышечныхструктур, а именно, чтобы они соответствовали форме импульса,генерируемоговперехватахРанвье50двигательныхнервов.Электростимуляция такими токами характеризуется полным отсутствиемболезненных ощущений, наименьшими энергозатратами и позволяетвовлекатьвсократительнымпроцесспрактическивсеволокнастимулируемой мышцы.Такжеубедительнодоказано,чтоприближениепараметровстимулирующих сигналов к физиологическим сводит к минимумуявления дискомфорта и требует меньших величин тока для полученияполного сокращения стимулируемых мышц.При чрескожной электростимуляции (электроды располагаются наповерхности кожи) мышцы начинают сокращаться при величиненапряжения импульсов 10-20 V (величина тока при этом достигает 10-20мA); зависимость характера ответных реакций мышцы от амплитудыстимулирующего сигнала не подчиняется линейным законам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
