Диссертация (1154828), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Она начинается по переднему краюнаружной лодыжки и прикрепляется на передней поверхности шейкитаранной кости. Пяточно-малоберцовая порция более мощная, чемпредыдущая. Она начинается выше верхушки наружной лодыжки иприкрепляется к латеральной поверхности пяточной кости (расположенаэкстракапсулярно).Задняя таранно-малоберцовая порция достаточно прочная.

Онаначинается кпереди от борозды малоберцовых мышц и прикрепляется клатеральному бугорку таранной кости. Наружная таранно-пяточная связка(укрепляющая подтаранный сустав) лежит между передней таранномалоберцовой порцией и пяточно-малоберцовой связкой и соединенаволокнами с обеими.Связки межберцового синдесмоза (передняя и задняя порция)соединяют малую и большеберцовую кости в дистальном отделе надсуставнойплоскостью.Средняяпорциямежберцовогосиндесмозапредставлена межкостной мембраной.1.3. Факторы риска тромбоэмболических осложнений26Травма и большие оперативные ортопедические вмешательстваслужат«спусковымосложнений.крючком»Ключевымвразвитиимоментомявляетсятромбоэмболическихпроцессобразованиятромбина. Контроль процесса генерации тромбина является цельютромбопрофилактики у больных травматологического профиля илипациентов, которым предстоят большие оперативные вмешательства[52].Профилактика тромбоэмболизма – была основной стратегическойлинией медиков в течение многих лет.

Однако знания последних летобогатились информацией о клеточной деструкции и высвобождениисубстанций, способных повредить целый орган. Высвобожденные изразрушенных тканей молекулы, такие как РНК и гистоны в колоссальныхколичествахдиссеминируютсяповсеморганам.Этиданныедемонстрируют необходимость предупреждать каскад событий на уровнекапиллярных сетей и органов в целом. Другими словами, молекулярныемеханизмы повреждений связаны с событиями в сосудистой сети идеструкцией клеток после травмы[32].Таблица 1.1Факторы риска развития ВТЭО в травматологии и ортопедии«Большие» операции«Малые» операцииОстеотомии и остеосинтез таза, бедра,голениЭндопротезирование тазобедренного,коленного и голеностопного суставаОперации на позвоночникеАмпутация бедраВмешательства по поводу деформацийстопыЭндоскопические операции на суставахнижних конечностейОперации на мягких тканях нижнихконечностиспоследующейиммобилизациейВ соответствии с современными рекомендациями выделяют 3группы пациентов: с низкой, средней и высокой степенью риска ВТЭО.Распределение больных по группам проводят на основании выявленныхфакторов риска развития ВТЭО, среди которых выделяют первичные(наследственные) и вторичные (приобретенные) факторы.27Кнаследственнымтромбофилии(дефицитфакторампротеинаCрискаотносяти/илипротеинаврожденныеS,дефицитантитромбина III, Лейденовская мутация, мутация протромбина G20210A,повышениефактораVIII,гипергомоцистеинемия).Оврожденнойтромбофилии следует подумать при возникновении ВТЭО у лиц молодоговозраста без очевидных клинически значимых факторов риска, а также принеоднократных тромбозах в анамнезе.Среди вторичных факторов риска выделяют факторы рискавенозных тромбоэмболических осложнений, не связанные с травмой иоперацией: Инсульт и/или паралич/парез нижних конечностей. Выраженная сократительная дисфункция миокарда. Тяжелыезаболеваниялегких(особенносвыраженнойдыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких). Сепсис. Острая инфекция (пневмония и др.). Гормонотерапия,химиотерапия,рентгенотерапияуонкологических пациентов. Сдавление вен (опухолью, гематомой и др.). Возраст старше 40 лет (с увеличением возраста растет риск;обычные градации >40, >60 и >75 лет). Постельный режим более 3 суток, длительное положение сидя(включая авиаперелеты). Артроз суставов нижних конечностей. Применениепероральныхконтрацептивов,содержащихэстрогены, или гормональная заместительная терапия. Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов. Воспалительные заболевания толстой кишки. Нефротический синдром.28 Миелопролиферативные заболевания. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Ожирение. Венозный тромбоз и/или ТЭЛА в анамнезе. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Катетер в центральной вене.Источником ТЭЛА у больных служат эмбологенные тромбозыглубоких вен таза и нижних конечностей.

Наибольшую опасностьпредставляют флотирующие и пристеночные тромбы в илиофеморальноми илиокавальном сегментах. Истинное количество ВТЭО не полностьюрегистрируются в клинических условиях, так как большинство тромбозовв послеоперационном периоде не имеют выраженной клиническойкартины и выявляются лишь с помощью специальных методовдиагностики[29,30, 32].На основе выявленных факторов риска оценивается степень рискаразвития ВТЭО у каждого пациента (табл.

1.2)Таблица 1.2Оценка степени риска развития ВТЭО в травматологии и ортопедииСтепеньрискаХарактеристика пациентовНизкаяМалые операции длительностью не более 60 мин упациентов до 40 лет без дополнительных факторов рискаВТЭОСредняяБольшие операции у пациентов 40-60 лет бездополнительных факторов риска.Малые операции у пациентов старше 60 летМалые операции у пациентов 40-60 лет с факторами рискаИзолированные переломы костей голени.Разрыв связок и сухожилий голени.Госпитализация с хронической сердечнойнедостаточностью III-IV функционального класса по NYHA.Острые инфекционные или воспалительные заболевания,требующие постельного режима.29ОТМЕТИТЬДлительный постельный режим.ВысокаяБольшие операции у пациентов старше 60 летБольшие операции у пациентов 40-60 лет, имеющихдополнительные факторы риска ВТЭО (ВТЭО в анамнезе,рак, тромбофилии и пр.).Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов.Операции при переломах бедра.Тяжелая и сочетанная травма, повреждения спинногомозга.

Наличие верифицированной тромбофилии.Сепсис1.4. Профилактика венозных тромбоэмболическихосложненийВенозные тромбоэмболические осложнения, включающие тромбозглубокихвенитромбоэмболиюлегочныхартериивусловияхмногопрофильного стационара, развиваются у 1-2% госпитализированныхбольных и обуславливают не менее 10% всех летальных исходов. Ихчастота, несмотря на активное развитие и внедрение профилактическихмероприятий, в последние десятилетия выросла в 3,1 раза для ТГВ и 2,5раза для ТЭЛА.У пациентов хирургического профиля ВТЭО являются вторым почастоте послеоперационным осложнением, второй по частоте причинойувеличения сроков пребывания в стационаре и третьей по частотепричиной летальности [5,7].При анализе клинического материала 53% ортопедов Великобританииотмечено, что выполняется ежегодно более 33 тысяч операций на стопе иголеностопномсуставе.Еслинепроводиласьантикоагулянтнаяпрофилактика, частота тромбозов глубоких вен, легочной эмболии ифатальных исходов составили: 0,6%, 0,1%, и 0,02% соответственно[67].Несмотрянаширокоераспространениескринингаультрасонографии нижних конечностей тромбоз глубоких вен и эмболиялегочной артерии выявляютсяу 0.94% и 0.37% изученного населения30(442108 пациентов)[56].

Ретроспективный анализ по итогам лечения 109пациентов выявил венозные тромбоэмболии у 28 (25.7%) пациентов. Всеслучаи тромбозов протекали бессимптомно. Частота тромбоэмболиилегочнойартериисоставила2.9%.Упациентовссочетаннымиповреждениями эти показатели составляли 3,2%. Из этого следует, чтотравматологдолженбытьбдительнымксимптомамвенознойтромбоэмболии у пациентов с переломами в дистальной части голени[9294].Исследования с помощью тромбоэластографии позволяют выявитьпациентов с риском гиперкоагуляции в ранние сроки после травмы.Ранними осложнениями считаются тромбоэмболия легочной артерии втечение первых 3 –х суток после травмы [45].Венозные тромбоэмболии являются основной причиной смертисреди госпитализированных травматологических больных.

Пациенты стравмами находятся в группе высокого риска развития тромбоза глубокихвен. Вынужденный постельный режим или даже иммобилизация однойконечности и выключение мышечной помпы икроножных мышц приводитк снижению частоты сердечных сокращений на 13% и замедлениювенозного кровотока на 47%, что повышает риск ВТЭО [12].При курации пациентов с травматическими повреждениями тромбозглубоких вен и эмболия легочной артерии осложнения могут варьироватьот 5% до 63% в зависимости от локализации процесса.

Подчеркнуто, чтофакторамирискаразвитиявенозноготромбоэмболизмаявляютсяпереломы костей таза и нижней конечности, черепно-мозговая травма,длительная иммобилизация. Пока не ясно, какая комбинация из этихфакторов представляет наибольшую опасность. Поэтому необходимопредпринимать профилактические меры, которые можно подразделить на:применениефармакологическихантикоагулянтов,механическуютромбопрофилактику, использование венозных кава-фильтров [114].31Вбольшомклиническомисследованиивыявлено,чтотромбоэмболические осложнения имели место у 146(1,8%) из 7937пациентов с травматическими повреждениями.

Характеристики

Список файлов диссертации