Диссертация (1154828), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Профилактическое применениеантикоагулянтов иногда задерживается в связи с выполнениемдругихлечебных мероприятий. Существует высокая степень риска развитиятромбоза именно в это «окно».37Проведен ретроспективный анализ травматических повреждений за1997-2007 гг. Отобрано 712 пациентов с эпизодами легочной эмболии.Выделена группа пациентов с эмболией в течение первых 3 суток послетравмы (ранняя эмболия, n = 122) и проведено сравнение с более позднимипроявлениями тромбоэмболизма. Kaplan-Meier кривая выживаемостихарактеризовала различия между этими двумя группами пациентов.Ранние эмболии отмечены у пациентов с низким индексомтравматического повреждения (Injury Severity Score), но повреждения чащевключали переломы бедренной кости. Чем раньше возникала эмболия, тембольше была вероятность летального исхода по сравнению с группойболее поздних тромбозов (р=0.012). Риск ранней эмболии легочнойартерии был в три раза выше у группы пациентов, которым в ранние сроки(до 48 часов) произведен остеосинтез при переломе бедра (р <0,001).Таким образом, у группы пациентов, которым предполагается раннийостеосинтезнеобходимопроводитьхорошоскорректированнуюантикоагулянтную терапию, а у пациентов, которым противопоказанаранняя ангтикоагулянтная терапия,перед операцией необходимоустановить временный кава-фильтр[37,40,60].Ряд авторов пришли к выводу, что при переломах костей нижнейконечности антикоагулянтная терапия должна предупреждать тромбозыглубоких вен и их осложнения.
При анализе данных 79 клиник отмечено,что в 12% из них не применяют тромбопрофилактику при такихповреждениях. В 44% - назначают антикоагулянты только при возросшемриске тромбоза. Низкомолекулярный гепарин применялся чаще всего втечениевсегопериодаиммобилизации.Тромбопрофилактикарекомендуется для всех пациентов с иммобилизацией при повреждениях взоне нижней конечности, независимо от возраста пациента и другихфакторов риска [113].38Следует помнить, что антикоагулянтная профилактика тромбозовможет привести к кровотечению – не менее опасному осложнению.Нефракционированный гепарин при стандартном назначении можетпривести ктромбоцитопении и кровотечениям по сравнению сприменениемгепаринов низкого молекулярного веса, которые можновводитьодин раз в сутки подкожно.Fondaparinux – селективныйингибитор фактора Xa также не требует ежедневного контроля за системойгемокоагуляции.
Антагонисты витамина К относятсяпринимаемымвнутрь,нотребующимчастыхк препаратам,биохимическихисследований для контроля состояния системы гемостаза. Выбор времениначалапрофилактического применения также важен, чтобы избежатькровотечения, особенно при больших ортопедических вмешательствах.Все это заставляет клиницистов изыскивать новые пути профилактикивенозныхтромбоэмболий,особенноприбольшихинвазивныхвмешательствах на опорно-двигательном аппарате[34].Венозная тромбоэмболия проявляется в виде тромбоза глубоких вени эмболией лёгочной артерии, вызывающие дискомфорт, нарушающиеактивность пациента и в ряде случаев приводящей к смерти.
Присерьёзных травматических повреждениях, а также с увеличением возрастапострадавших возрастает риск тромбоэмболических осложнений. Все этифакторы риска необходимокаждогопациентадлятщательнообеспеченияисследовать и учитывать уадекватнойпрофилактикитромбоэмболии. При обследовании пациента обязательны лабораторныетесты, ультразвуковое исследование сосудов. У пациентов с серьёзнымиповреждениями обязательно должна быть проведена ультрасонография,чтобы выявить тромбоз глубоких вен.
D-Dimer тест – полезно определять вкачестве маркера при профилактическом применении антикоагулянтов убольныхстравматическимиповрежденияминижнейконечности.Оптимальное время начала профилактической терапии антикоагулянтами39являются 2 часа до операции и 10 часов после оперативноговмешательства. Тем не менее, риск лёгочной эмболии существует втечение нескольких недель. Тромбопрофилактика должна включатьдозированную компрессию эластичным трикотажем и антикоагулянты впрофилактических дозах[83].Пациенты(тотальноесбольшимиортопедическимиэндопротезирование тазобедренного,вмешательствамиколенногосуставовнакостный остеосинтез при переломах бедренной кости) составляютгруппу с повышенным уровнем риска развития тромбоэмболическихосложнений[64].Тромбоэмболические осложнения после операций и повреждений взоне голеностопного сустава представляют значительную опасность.
Приэндопротезировании коленного сустава почти 50% пациентов получаюттромбоз глубоких вен,антикоагулянтнуюесли не проводитьтерапию.профилактическуюуспешноFondaparinuxприменялипрофилактически у пациентов с повышенным риском тромбоэмболизма.Но из-за высокого риска кровотечения этот препарат можно назначать неранее 6-8 часов после операции. Физикальное лечение, пневматическаякомпрессия,А-Vголеностопномимпульсныесуставеисистемы,пассивныекомпрессионныйдвижениятрикотажвсчитаютсядополнительными средствами профилактики без побочных эффектов[105].Профилактическая установка кава-фильтров у избранной когортыпострадавших может снизить частоту легочной эмболии.
Показаниями дляустановки такого фильтра являются продолжительная иммобилизация примножественныхповреждениях,закрытаяпереломы костей таза [83].40черепно-мозговаятравма,Иммобилизация–однаизважнейшихпричинвенозныхтромбоэмболий. Вот почему ранняя активизация пациентов и продолжениелечения в амбулаторных условиях предупреждает не только развитиетромбозов, но и исключает развитие контрактур, пролежней, остеопороза(сусталостнымипереломами),а такжеосложненийсосторонымочевыводящих путей и кишечника [83].Пристандартнойтромбопрофилактикевтечение7днейнизкомолекулярными гепаринами у 310 пациентов после оперативныхвмешательств у 83 пациентов возникло подозрение на тромбоз, которыйбыл подтвержден у 44 пациентов (у 7 – проксимальный, у 37 глубоких вентромбоз).Этиданныеподчеркиваютнеобходимостьпоискадополнительных средств профилактики тромбоэмболизма [106].Пациенты с повреждениями в зоне опорно-двигательногоаппарата подвержены риску венозного тромбоза и симптоматическойэмболии ветвей лёгочной артерии.
Существуют множество различныхрекомендаций по профилактике тромбозов, но нет четких рекомендацийпо типу и продолжительности такой тактики. Необходимо принимать вовниманиеморбидностьврезультатедействияхимическихантикоагулянтов, увеличивающих риск кровотечений. Новейшие типысовременных антикоагулянтов пока еще не полностью освоены инаходятся на стадии углубленных исследований. В ряде случаевмедикаментозную профилактику могут заменить механические факторы.Поэтому необходимы поиски альтертнативных путей профилактикитромбозаглубокихвениэмболизмапритравматическихповреждениях[107].Изолированные повреждения в зоне нижней конечности имеютнизкий уровень риска тромбозов, особенно при отсутствии переломов.Рутинные схемы антикоагулянтной терапии, в том числе и применение41антагонистов витамина К (варфарин) не допустимо.травматическимиповреждениямирекомендуетсяУ больных спроводитьинтермиттирующую пневматическую компрессию, что усиливает эффектантикоагулянтной терапии[88].Для снижения риска кровотечения, необходимо правильно подобратьвремя начала антикоагулянтной терапии для каждого препарата отдельно.У пациентов с изолированными повреждениями нижней конечностирутинно не применяют низкомолекулярные гепарины из-за низкойвероятности тромбозов.
Но если имеются дополнительные факторы рискатромбозов, то следует проводить агнтикоагулянтную профилактику повышеприведенным схемам[88].Во всем мире венозные тромбоэмболии представляют проблемупостоперационного ведения пациентов. Меры профилактиктики важны дляснижениявероятностиосложненноготеченияпослеоперационногопериода[111].1.4.1.Медикаментозная профилактика тромбоэмболийДля медикаментозной профилактики в послеоперационном периодеиспользуютинъекционныепрепаратыилиновыепероральныеантикоагулянты[2,26-29].Гепарин и его аналоги (нефракционированный и низкомолекулярный)действуют через антитромбин. По механизму действия гепарин являетсяпрактическиуниверсальнымантикоагулянтом:оказываетантитромбопластиновое, антипротромбиновое и антитромбиновое влияние;препятствует переходу фибриногена в фибрин, повышает фибринолиз, вбольших дозах тормозит агрегацию тромбоцитов[12].42Проведенныеисследованиянизкомолекулярным гепариномснефракционированымвыявилиснижениегепариномчастотыивенозныхтромбоэмболий без увеличения числа опасных кровотечений.При сравнении эффективности enoxaparin и warfarin отмеченоснижение на 6% тромбозов глубоких вен при использовании первогопрепарата, но с увеличением риска больших кровотечений, с 1,2% до 2.85%.Частота формирования проксимальных сгустков составила 11,7% приэноксапарине и 10,4% - при warfarin.
При этом риск кровотеченийприближался к 2%[14,18].Весьмаубедительнымиявляютсярезультатыисследования,проведенные на клинических базах Кафедры травматологии и ортопедииИПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. В период с 1995 по 2010 г.г.произведено 160 операций тотального эндопротезирования тазобедренногосустава (в том числе по Zweymuller у 135 пациентов). Отличительнойособенностью этого клинического материала является использованиеаргоновойплазменнойкоагуляциинавсехэтапахтотальногоэндопротезирования тазобедренного сустава; низкие уровни интра- ипостоперационной кровопотери, что объясняет низкую потребность впереливании аллогенной плазмы и крови[30-32] .Дляпрофилактикинизкомолекулярныетромбоэмболическихгепарины(фраксипарин,осложненийклексан)применялинарядусэластическим бинтованием нижних конечностей и ранней активизациейбольных.В раннем послеоперационном периоде с помощью ультразвуковыхметодов исследования выявлены тромбозы вен голени и бедра у 17пациентов (10,6%).
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии средиэтой группы выявлена у 3 больных (1,9%). В одном случае тромбоэмболиялегочной артерии закончилась летально (0,6%).Важно учитывать степень риска развития тромбоза у каждогобольного. При развитии эмболоопасного тромбоза необходимо сразу же43начатьлечениесприменениемнизкомолекулярногоилинефракционированного гепарина в лечебных дозах.Посколькуклиническимранняядиагностикапризнакамтромбозазатруднена,дополнительные методы обследованияглубокихнеобходимовенпоприменять- ультразвуковое дуплексноесканирование сосудов[67].Основныеположенияпрофилактикитромбоэмболическихосложнений были представлены Национальным клиничеким институтом вапреле 2007 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
