Диссертация (1154828), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Две трети осложненийвыявлены в течение первых трех недель после травмы. Механическая илифармацевтическая тромбопрофилактика проводилась у 80,8% из них.Учитывали различия в степени тяжести повреждений, число оперативныхвмешательствиналичиесопутствующихзаболеваний.Выявленазависимость от септических состояний, множественности повреждений,длительности пребывания в стационаре [101].Имеются сообщения, что около 19% хирургов рутинно используюттромбопрофилактику при операциях на голеностопном суставе и стопе.Чаще всего речь идет о пациентах после операции с дополнительнойиммобилизацией и которым не разрешено нагружать оперированнуюконечность.Отмеченотносительнонизкийуровеньтромбоэмболических осложнений.
Значительная частьподобныхоперацияхиспользуютопасностиортопедов припрофилактическиемеры.Противоречивыми остаются взгляды, по какой схеме проводитьпрофилактику тромбозов, особенно при гипсовой иммобилизации илипри ходьбе с помощью костылей [62].Ряд авторов подчеркивают, что имеется риск тромбоэмболическихосложнений в виде тромбоза глубоких вен и легочной эмболии послеоперативных вмешательств при переломах в зоне голеностопного сустава.Эти осложнения опасны для жизни пациента.
Представлено 3 случаяэмболии легочной артерии у пациентов после операции по поводупереломов в зоне голеностопного сустава[116].Венозные тромбоэмболические осложнения типичны для пациентовс тяжелой травмой и поэтому требуется профилактическое применениеантикоагулянтов и других известных средств профилактики. Тромбозы32глубоких вен нижней конечности были выявлены у 201 из 349 пациентов(58%), использовав веногарфию, а тромбоз вен в проксимальном отделеобнаружен у 63 пациентов (18%).
Трое пациентов скончались отмассивной лёгочной тромбоэмболии. Тромбы были выявлены у 66 из 86 спереломами костей голени (77%). Мультивариационный анализ выявилфакторырискапритромбозахглубокихвен:возрастпациента,переливание крови[63].Венозная тромбоэмболия включает тромбозы глубоких вен нижнейконечности или таза и его осложнения – тромбоэмболию легочнойартерии. Венозная тромбоэмболия является сложным и многофакторнымосложнением. Большинство из них связаны с травмами или переломами,тромбозом поверхностных вен, при гормональной терапии. Несмотря навозможность проведения профилактических мер, до сих пор отмечаетсярост венозных тромбоэмболических осложнений [62].Венозный и артериальный тромбоэмболизм – это состояние, прикотором формируются сгустки крови, ухудшая показатели морбидностии смертности.
Многим пациентам врачи, боясь тромбо-эмболическихосложнений, назначают антитромботические препараты по стандартнойсхеме, но требуется индивидуальный подход и учет факторов риска,которые очевидны только после выполненной операции[117].Весьма привлекательными являются попытки оптимизациисхемыпроведенияантикоагулянтнойиантитромбоцитарнойлекарственной терапии у пациентов, которым предстоит оперативноевмешательство при повреждениях в зоне голеностопного сустава истопы[87].Среди известных антикоагулянтов доступны в практике: гепарин внизкихдозах,низкомолекулярныйфракционированныйгепарин,ингибиторы фактора Xa. Наиболее широко применяют низкомолекулярные33фракционированныегепариныубольныхстравмой,нодлядифференциорованного применения профилактических средств у разныхгрупп пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппаратанеобходимы проспективные рандомизированные исследования [114].Рядисследователейтромбопрофилактикиподчеркивают,необходимочтоучитыватьпривыборефакторыметодарискакактромбозов, так и кровотечения.
Большое количество рандомизированныхклинических исследований, мета-анализа проведено в медицинскихассоциациях. Исследования привели к выводу, что при выборе методовпрофилактики венозных тромбоэмболий важна стратегия снижения рискатромбозов, особенно при ранней выписке на амбулаторноелечение.Пациенты с умеренным риском тромбозов имеют вероятность получитьэто осложнение в 10-20% случаев и требуют для профилактическогоприменениянефракционированный гепарин в низких дозах илинизкомолекулярный гепарин в дозе менее 3400 ЕД один раз в день или,если есть угроза кровотечения, обеспечить дозированную эластическуюкопрессию за счет трикотажа.
Пациенты с ожидаемым риском тромбозов в20-40% должны получать низкомолекулярный гепарин в дозах выше 3400ЕД. Пациенты с риском тромбоэмболии (при больших ортопедическихоперациях) должны получать или низкомолекулярные фракции гепарина,фондапарин или антагонист витамина К. Не исключается применениеинтермиттирующей пневматической компрессии [110].Обращено внимание на то, что при остеосинтезе переломовпроксимального конца бедренной кости должны быть назначены низкомолекулярные фракции гепарина в наиболее высоких профилактическихдозах.Приэтом препаратом выборадолженстатьFondaparinux(пентасахарид). Фармакологическая профилактика должна продолжаться10 и более дней у пациентов с повышенным риском тромбоэмболии.
При34этом назначаются низкомолекулярные гепарины или Фондапарин втечение 28-35 дней[79].Ряд исследователей обращают внимание наважность выработкиоптимального стандарта профилактики тромбоза глубоких вен и эмболиилегочной артерии, т.к. венозные тромбоэмболии - серьёзное осложнение прибольших ортопедических вмешательствах[59].У пациентов, с повышенным рискомвозможного кровотечения,альтернативой является примение пневмокомпрессии и возобновлениеантикоагулянтнойтерапиипослеостановкикровотечения.Еслипроизводился остеосинтез, назначают низкомолекулярные гепарины втечение 7-10 дней. При иммобилизации конечности гипсовой повязкой,низкомолекулярные гепарины назначают на весь период фиксации у лиц свысоким риском (если был в анамнезе тромбоз и другие факторы риска)[79].Современные подходы к профилактике ВТЭО предусматриваютвоздействие на факторы, способствующие тромбообразованию.Условно, в зависимости от степени риска самого вмешательстваоперацииразделяютнамалоинвазивныеисвысокимуровнемтравматичности.
Это деление весьма условно и особенности проведениядаже«малой»операции(жгут,большаяпродолжительность,травматичность) могут перевести ее в разряд «с высоким риском».Выделяют немедикаментозные (неспецифические) и медикаментозные(специфические) средства профилактики. Известен следующий алгоритмдействий:1. Установить у больного факторы и степень риска развития ВТЭО.2. Оценить риск кровотечения, в зависимости от этого определитьтактику тромбопрофилактики.353. Всем больным с ограничением подвижности, вызванным травмойили оперативным вмешательством, в том числе при низкой степени риска,применить комплекс немедикаментозных средств профилактики ВТЭО.4.
Больным с высокой или средней степенью риска развития ВТЭОдополнительно назначать антикоагулянты, если нет противопоказаний.Угроза развития ВТЭО сохраняется, пока действуют факторы риска. Неменее половины тромбоэмболических осложнений развиваются послевыписки больных из стационара. Оптимальным является продолжениепрофилактики до восстановления обычной двигательной активностипациента.Для длительной профилактики в амбулаторных условиях используютнизкомолекулярный гепарин или пероральные антикоагулянты. При выбореантагонистов витамина К(варфарин) в качестве средства длительнойпрофилактики необходимо учитывать многочисленные противопоказания кего назначению.
Во время пребывания больного в стационаре необходимоподобрать минимальную дозу препарата, чтобы поддерживать показательмеждународного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0 (упациентовпожилоговозрастаибольныхсповышеннымрискомкровотечений от 1,8 до 2,5).Общепризанными методами профилактики ВТЭО следует считатьраннююактивизациюпациентаииспользованиекомпрессионноготрикотажа и фармакопрофилактику.Использование компрессионного трикотажа является эффективнымлишьупациентовснизкимиумереннымрискомразвитияпослеоперационных венозных тромбозов, в то время как у больных свысоким риском эффективность его применения сомнительна[41].Среди дополнительных методов профилактики ТЭО у больных,перенесших серьезные операции или тяжелые травмы, используетсяинтермиттирующая пневмокомпрессия конечностей.
Есть сведения оприменении механических устройств, обеспечивающих непрерывные36пассивныедвижениявоперированнойконечностипослеэндопротезирования коленного сустава [89,90].Однакораннююактивизацию,компрессионныйтрикотажипневмокомпрессию не всегда возможно применить у травматологическогопациента из-за иммобилизации конечности.Фармакопрофилактика тромбоэмболических осложнений не всегдаэффективна, особенно у пациентов с высоким уровнем риска кровотеченияв периоперационном периоде[14].Профилактическоеприменениеантикоагулянтовчастозапаздывает, особенно у пациентов с признаками кровотечения.Подчеркнуто,чтоопасностьтромбоэмболиилегочнойартериивозрастает у пациентов с переломами длинных трубчатых костей, укоторых в первые часы после травмы отмечается гиперкоагуляция исклонность к тромбозам глубоких вен нижних конечностей[45].Особоговниманияпрофилактикитромбозов,компрессиюэластическимзаслуживаюткоторыеметодымеханическойобеспечиваютдозированнуютрикотажем,приспособлениямидляпневматической интермиттирующепй компрессии[85].Кава-фильтры традиционно устанавливают пациентам с высокимрискомтромбоза,которымпротивопоказанапрофилактикаантикоагулянтами [114] .Следует помнить, что венозный тромбоэмболизм после травмыопорно-двигательного аппарата усугубляет течение процесса и можетприводить даже к летальному исходу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
