Диссертация (1154828), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Более того,ЭИМС улучшает и артериальный приток и уровень оксигенации тканей [].Доказана эффективность ЭИМС в предотвращении атрофии мышц упациентов в раннем восстановительном периоде после реконструктивныхопераций на коленном суставеВсе это свидетельствует о необходимости изучения примененияэлектроимпульсноймиостимуляциидляулучшениярезультатовоперативного лечения пациентов с повреждениями в зоне голеностопногосустава за счет снижения вероятности тромбоза глубоких вен.63Глава 2. Материал и методы исследования2.1.Общая характеристика клинического материалаВсего в исследование было включено 103 пациентов сповреждениями в зоне голеностопного сустава в возрасте от 19 до 69лет, поступивших в стационар в ранние сроки (от 0,5 до 3 часов) послетравмы.
Все пациенты были разделены случайным образом на двесопоставимые группы. У 50 пациентов основной группы ежедневно спервых суток проводилось 1-2 сеанса по 3 часа проводилась ЭИМС спомощью аппарата Veinoplus DVT с наложением электродов на в/3травмированной голени. Группа исследования состояла из 27 мужчини 23 женщин, средний возраст составлял 47,54 + 1,66 лет.У 53 пациентов контрольной группы (25 мужчин, 28 женщин,средний возраст 48,6 + 1,65 лет) ЭИМС не применялась.Таблица 2.1Распределение пациентов по полову признаку.ПолГруппа исследованияКонтрольная группаженский46% ( 23)52,8 (28)мужской54% ( 27)47,2 (25)Таблица 2.2.Распределение пациентов по возрасту.ВозрастГруппа исследованияКонтрольная группаОт 19 до 44 лет18% (9)20,8% (11)от 44 до 60 лет64% (32)54,7 % (29)больше 60 лет18% (9)24,5 % (13)64Таблица 2.3.Распределение видов травм у пациентов.Вид травмыГруппа исследованияКонтрольная группабытовые44% (22)37,7% (20)В результате26% (13)30,2% (16)30% (15)32,1% (17)гололедаСпортивныеТаблица 2.4.Распределение пациентов по типу перелома.Группа исследованияПерелом однойлодыжкиДвухлодыжечныйпереломПерелом 2 лодыжек изаднего краяКонтрольная группа66% (33)70% (37)18% (9)19% (10)16% (8)11% (6)Таблица 2.5Характеристика переломаГруппа исследованияКонтрольная группаЗакрытый46( 92 %)50(94,3%)Открытый4( 8%)3( 5,7%)Таблица 2.6.Распределение пациентов, имеющих факторы риска ВТЭО.Кол-воГруппа исследованияфакторов рискаКонтрольная группа1 фактор риска4% (2)5,6% (3)2 фактора риска24% (12)20,8% (11)3 фактора риска38% (19)39,6% (21)Более 3 факторовриска34% (17)34% (18)65Таблица 2.7.Результаты оценки степени риска ВТЭО у пациентов.Степень рискаГруппа исследования Контрольная группанизкая4%5,6%умеренная24 %20,8%Высокая72%73,6%В нашем исследовании проведен анализ поступивших больных.Больные с переломами костей голени в области голеностопного суставапредставляют собой высокую группу риска образования тромбоза веннижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.
В нашемисследовании, количество тромбозов у больных с переломами лодыжекна дооперационном этапе составили, достоверно (р <0,001) - 1,9%.Всем больным при поступлении проводилось комплексноеклиническое, рентгенологическое, ультразвуковое ангиосканированиевен нижних конечностей и лабораторное обследование. Такжепроводилась оценка степени риска образования тромбоза вен нижнихконечностей и тромбоэмболий легочной артерии.Алгоритмотделениеисследования:больныхсприпереломамипоступлениикостейвголениприемноевобластиголеностопного сустава, проводилась рандомизированная выборкапациентов (контрольная группаи группа исследования).
Однойгруппе проводилась ЭМС, в другой группе данная технология непроводилась.Вобязательномпорядкепроводилиультразвуковоеангиосканирование (УЗАС) с цветовым картированием кровотока(аппарат Voluson E8, General Electric). При этом оценивалась66проходимость поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, атакже целенаправленно выявлялись признаки варикозной болезни иклапанной несостоятельности глубоких вен.Лабораторное обследование включало стандартные показателигемостаза, маркеры фибринолиза, физиологические антикоагулянты идругие показатели, отражающие общее состояние пациента.Клиническое обследование было акцентировано на определениифакторов риска ВТЭО: выявлялись анамнестические указания наэпизоды венозных тромбозов у пациента и его ближайшихродственников,уточнялсяфактприемапрокоагулянтныхмедикаментов, у женщин собирался акушерско-гинекологическийанамнез,проводилосьфизикальноеобследованиенижнихконечностей на предмет хронических заболеваний артерий и вен,трофических нарушений, инфекционных процессов кожи и мягкихтканей, производился расчет индекса качества жизни по опросникуSF-36.Измерялась длина окружности наиболее узкого сегмента голени(на 2-3 см проксимальнее наружной лодыжки).
Определялся объемдвижений в голеностопном суставе (сгибание и разгибание).Контрольные измерения окружности голени производилисьежедневно в течение периода госпитализации, заполнение опросникаSF-36 на 5 сутки и после остеосинтеза, определение объема движенийв голеностопном суставе - на следующие сутки после остеосинтеза.После первичной диагностики производилась стабилизацияперелома путем скелетного вытяжения или монтажа аппаратанаружной фиксации.
Важным моментом ведения больных наскелетном вытяжении являлась адекватная репозиция под контролемЭОПа.Назначались антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины впрофилактической дозе). На госпитальном этапе в основной и67контрольнойгруппахпроводиласьантикоагулянтнаятерапия.Препарат - Эноксапарин натрия, Подкожно 40 мг один раз в сутки. Убольных с низкой массой тела (менее 40 кг) разумно уменьшитьпрофилактическую дозу в 2 раза, а у больных с выраженныможирением (масса тела более 120 кг, индекс массы тела более 50 кг/м2– увеличить ее на 25%.
У таких пациентов оправдана коррекция дозыНМГ по уровню анти-Ха активности в крови2.2.Методы исследования2.2.1.Компьютерная томографияНаиболее информативными оказались компьютерные срезы всагиттальной и фронтальной плоскостях. Объемная реконструкциякомпьютерныхсрезовпозволялаоценитьпространственноеположение костей в зоне голеностопного сустава[6,17].Рис.2.1. Два поперечных среза выявляют перелом наружной лодыжки ипроксимальную часть отломка задне-наружного края большеберцовой кости.На рис.2.1. кроме перелома наружной лодыжки на уровнесиндесмоза выявляется отрывной перелом задненаружного края в зонеприкрепления задней порции межберцового синдесмоза.68Рис.2.2.Продолжение. Хорошо виден перелом наружной лодыжки науровне синдесмоза. На другом срезе кроме перелома передней части внутреннейлодыжки выявляется перелом без смещения заднего края, недиагносцированныйпри обычной рентгенографии.Рис.2.2 демонстрирует преимущества метода компьютернойтомографии для выявления скрытых переломов, таких как, например,перелом заднего края большеберцовой кости.Эта же технология позволила измерить величину диастаза припереломах внутренней и наружной лодыжек, а также оценить степеньрасширения межберцового синдесмоза.Рис.2.3.
Оба среза хорошо отражают взаимоотношение таранной ибольшеберцовой костей. Клиновидности суставных щелей нет. Небольшойфрагмент заднего края без смещения. Сублюксации нет.Как представлено на рисунке 2.3 компьютерные срезыпозволяют оценить результаты репозиции.69Рис.2.4.
Пронационный с дорзальной флексией перелом дистальногоэпиметафиза большеберцовой кости и малоберцовой кости выше уровнясиндесмоза (боковая проекция). На сагиттальном срезе виден перелом заднегокрая большеберцовой кости практически без смещения).Рис.2.5.
Тот же пациент. Прямая проекция, фронтальный срез на КТ иобъёмная реконструкция.Таким образом, компьютерная томография действительнопозволялапрецизионновыявитьвсеповреждениявзонеголеностопного сустава, степень смещения отломков и взаимное ихрасположение в пространстве. Метод позволял обосновать наиболеерациональную тактику лечения.2.2.2. Магнитно-резонансная томография позволяетуточнить степень повреждения мягких тканей в зоне голеностопногосустава.70Рис.2.6. Поперечный срез голени на уровне верхней части межберцовогосиндесмоза.Сагиттальный срез через таранную, ладьевидную кости. Хорошовидно прикрепление сухожилия m. tibialis anterior, а по заднейповерхности таранной кости сухожилия m. tibialis posterior.Рис.2.7.
Хорошо видна серповидность суставной щели между теломтаранной и большеберцовой костью. Хорошо контурируется задняя суставнаяфасетка таранно-пяточного сочленения. Сублюксация стопы кпереди.Рис.2.8. Продолжение срезов. Видны капсула, синовиальная оболочка исухожилие по передней поверхности голеностопного сустава. Пяточнокубовидная связка хорошо контурирована.71Рис.2.9. Один из центральных сагиттальных срезов.На рис.2.9. Прослеживается перелом передней части внутреннейлодыжки, серповидность суставной щели, свидетельствующей осублюксации таранной кости кпереди.Горизонтальный срез науровне суставной поверхности блока таранной кости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
