Диссертация (1154828), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Также проводиласьоценка степени риска образования тромбоза вен нижних конечностей итромбоэмболий легочной артерии.Алгоритм исследования: при поступлении в приемное отделениебольных с переломами костей голени в области голеностопного сустава,проводилась рандомизированная выборка пациентов (контрольная группаи группа исследования). Одной группе проводилась ЭМС, в другой группеданная технология не проводилась.Вобязательномпорядкепроводилиультразвуковоеангиосканирование (УЗАС) с цветовым картированием кровотока (аппаратVoluson E8, General Electric). При этом оценивалась проходимостьповерхностныхиглубокихвеннижнихконечностей,атакжецеленаправленно выявлялись признаки варикозной болезни и клапаннойнесостоятельности глубоких вен.Лабораторное обследование включало стандартные показателигемостаза, маркеры фибринолиза, физиологические антикоагулянты идругие показатели, отражающие общее состояние пациента.Клиническое обследование было акцентировано на определениифакторов риска ВТЭО: выявлялись анамнестические указания на эпизодывенозных тромбозов у пациента и его ближайших родственников,уточнялся факт приема прокоагулянтных медикаментов, у женщинсобиралсяакушерско-гинекологическийанамнез,проводилосьфизикальное обследование нижних конечностей на предмет хроническихзаболеваний артерий и вен, трофических нарушений, инфекционныхпроцессов кожи и мягких тканей, производился расчет индекса качестважизни по опроснику SF-36.99Измерялась длина окружности наиболее узкого сегмента голени (на2-3 см проксимальнее наружной лодыжки).
Определялся объем движенийв голеностопном суставе (сгибание и разгибание).Контрольныеизмеренияокружностиголенипроизводилисьежедневно в течение периода госпитализации, заполнение опросника SF36 на 5 сутки и после остеосинтеза, определение объема движений вголеностопном суставе - на следующие сутки после остеосинтеза.Послепервичнойдиагностикипроизводиласьстабилизацияперелома путем скелетного вытяжения или монтажа аппарата наружнойфиксации.
Важным моментом ведения больных на скелетном вытяженииявлялась адекватная репозиция под контролем ЭОПа.Назначались антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины впрофилактической дозе). На госпитальном этапе в основной и контрольнойгруппах проводилась антикоагулянтная терапия. Препарат - Эноксапариннатрия, подкожно 40 мг один раз в сутки. У больных с низкой массой тела(менее 40 кг) профилактическую дозу в уменьшали 2 раза, а у больных свыраженным ожирением (масса тела более 120 кг, индекс массы тела более50 кг/м2 ) – увеличивали на 25%.
У таких пациентов была оправданакоррекция дозы НМГ по уровню анти-Ха активности в крови.Учитывая клиническую картину, анамнестические ифизикальныеобследования, все больные были разделены на степени риска образованиятромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.В постоперационном периоде не отмечались осложнения, связанныес анестезией, повреждением крупных сосудов, повреждением нервов.Таблица 4.1.Результаты оценки степени риска ВТЭО у пациентовСтепень рискаГруппа исследованияКонтрольная группанизкая4%5,6%умеренная24 %20,8%Высокая72%73,6%100Таблица 4.2Осложнения хирургического леченияосложенияГруппа исследованияКонтрольная группарасхождение швов,длительно незаживающаярананагноение02 случая ( 3,8 %)01 случай ( 1,9 %)Образование фликтен надооперационном этапеостеомиелит06 случаев( 11,3 %)00Образование келоидныхрубцов00У травматологического пациента с необходимостью иммобилизацииконечности на длительный промежуток компрессионный трикотаж ипневмокомпрессию невозможно использовать.Фармакопрофилактика тромбоэмболических осложнений не всегдаэффективна, особенно у пациентов групп риска в периоперационномпериоде; используемые препараты, их дозы и режимы примененияявляются предметом для дискуссий [1,3].Однако нафоне применения методики ЭИМС удалось избежатьВТЭО, повысить качество жизни пациентов на госпитальном этапе,сократить сроки лечения и начала реабилитации.
Использование даннойтехнологии позволяет быстро купировать периферические отеки и темсамым сократить сроки окончательного остеосинтеза. Тренинг мышц дажев условиях иммобилизации конечности не позволял развиться их атрофиии тем самым сокращал сроки реабилитации.Клинический пример:Пациентка К., 42 лет поступила в травматологическое отделениеГКБ 13. Травма бытовая, подвернула стопу в голеностопном суставе. Порезультатамрентгенологическогоисследованияпоставлендиагноз:Закрытый перелом внутренней лодыжки правой голени. Местный статус:отмечается отек, кровоподтек в области голеностопного сустава. Кожные101покровы без повреждения.Ультразвуковое ангиосканирование веннижних данных за тромбоз не выявило.Нижняя конечность уложена на шину Беллера (рис.4.1).Рис.4.1.
Первый день (поступление). Вид с латеральной и медиальной стороныОтмечается выраженный отек, кровоподтек области голеностопногосустава. Кожные покровы без повреждения. Вид с медиальнойстороны.Рис 4.2 продолжение. Внешний вид поврежденной конечности в 1 первый деньпосле травмыНа момент поступлениябольная отмечается резкое ограничениедвижений в голеностопном суставе, в связи с выраженным болевымсиндромом. На контрольных рентгенограммах (рис.4.3) выявлен переломвнутренней лодыжки со смещением. Учитывая амнестические данные,данные клинического исследования отмечен умеренный риск тромбоза веннижней конечности и тромбоэмболий легочной артерии.102Рис 4.3.Рентгенограммы при поступлении и на 5 день госпитализации,произведен окончательный остеосинтез внутренней винтом фирмы « Синтез»Поврежденная конечность уложена на шину Беллера, проводилоськлеевое вытяжение сетчатым чулком.В предоперационном периодепроводилась электромиостимуляция с целью профилактики ТЭО.
Обаэлектрода располагались по задней поверхности голени (в областиикроножной мышцы) травмированной конечности.Стимуляцию мышечно-венозной помпы голени осуществляли спомощью аппарата VEINOPLUS® ежедневно. Процедура проводилась 1раз в день.Интенсивность стимуляции настраивалась индивидуально.Интенсивность увеличивалидо тех пор, пока пациент увидит ипочувствует глубокое сокращение икроножных мышц.Измерение окружности проводилось на момент поступления.
Далееизмерение проводилось ежедневно. Динамика снижения отека мягкихтканей представлена в показателях табл. 5. На пятые сутки после травмыдостигнуто значительное уменьшение отека мягких тканей в зонеголеностопного сустава.Таблица 4 .3.Показатели окружности мягких тканей голениДни11032345Окружность в/3 голени, ( d) см3838383838Окружность голени (C ) см3837353534Окружностьвобластиголеностопного сустава ( b) см3433313030Сравнение показателей: PH («физический компонент здоровья») иMH («психологический компонент здоровья») на момент поступленияи 4 день с момента операции (табл 4.3) свидетельствует означительномулучшении общего состояния пациентки.
Больнаяактивизирована в первые сутки после операции. Послеоперационныйпериод протекал без осложнений. Отмечена положительная динамика,увеличение объема движений.Таблица 4.4Оценкаобъемадвиженийголеностопногосуставаприпоступлении.Амплитуда движенийсгибаниеразгибаниеПравая~10 градусов~ Мах 5- 10 градусовЛевая~20-25~40-45На момент поступления отмечается резкое ограничение движений вголеностопном суставе, в связи с выраженным болевым синдромом.Таблица 4.5Оценка объема движений голеностопного сустава на 4 день послеоперацииАмплитуда движенийсгибаниеразгибаниеПравая~10 градусов~ Мах 10- 15 градусовЛевая~30-35~40-45104Таблица 4.6.Показатели:«физическийкомпонентздоровья»и«психологический компонент здоровья» на момент поступления и4 день с момента операцииПриПосле операциипоступлениифизическийкомпонентздоровья25.532психологическийкомпонентздоровья17.047выпискойпроводиласьПередповторноеультразвуковоеисследование: данных за нарушение проходимости вен нижнейконечности не выявлено.Клинический пример.Пациентка В.
46 лет направлена в травматологическое отделениеГКБ13израйонноготравмапункта,поврежденнаяконечностьиммобилизирована гипсовой лонгетой. Травма бытовая, подвернула стопув правом голеностопном суставе. После снятия гипсовой повязки: выявленвыраженный отек области голеностопного сустава. Кожные покровы безповреждения (рис.
4.4). По результатам рентгенологического исследованиявыявлен закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края б/берцовой костиправой голени.Рис.4.4. Внешний вид конечности в момент госпитализации105Рис. 4.5. Первый день после остеосинтеза ( 4 день госпитализации)Рис.4.6. Первый день после остеосинтеза. Произведен остеосинтез обеих лодыжекправой голени пластиной и винтами фирмы « Синтез»После снятия гипсовой повязки произведен монтаж скелетного натяженияза пяточную кость.При первичной ультразвуковом исследовании данных за тромбоз невыявлено.
Но учитывая амнестические данные, данные исследованияотмечен высокий риск тромбоэмболических осложнений.Таблица 4.7.Показатели отека мягких тканей на поврежденной нижнейконечностиДни12345Окружность в/3голени,( d) мм3838106383838Окружность голени(C ), мм3837353534Окружность областиголеностопногосустава( b)3433313030Измерение окружности проводилось на момент поступления.
Далеепривизуализациирегрессаотека,проводилосьизмерение(ежедневно)На момент поступления отмечается резкое ограничение движений вголеностопном суставе, в связи с выраженным болевым синдромом.Оценка объемапоступлении.Таблица 4.8.голеностопного сустава придвиженийАмплитуда движенийсгибаниеразгибаниеПравая~10о~ Мах 5- 10оЛевая~20-25о~40-45оТаблица 4.9.Оценка объема движений голеностопного сустава после операции.АмплитудасгибаниеразгибаниедвиженийПравая~10о~ Мах 10- 15оЛевая~30-35о~40-45оТаблица 4.10.Сравнение показателей («физический компонент здоровья») и(«психологический компонент здоровья»)поступление выпискафизическийкомпонентздоровья25.532107психологическийкомпонентздоровья17.047На фоне скелетного вытяжения в предоперационном периодепроводилась стимуляция мышечно-венозной помпы голени при помощиаппарата VEINOPLUS® ежедневно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
