Диссертация (1154828), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Пронационно-эверсионный механизм повреждения. Перелом внутреннейлодыжки, перелом наружной лодыжки на уровне межберцового синдесмоза, разрывпередней порции межберцового синдесмоза.Остеосинтез наружной лодыжки пластиной LCP, внутренней лодыжки Vобразными спицами,фиксация дистального межберцового синдесмозапозиционным винтом.Рис. 3.3. Контрольная рентгенограмма после удаления позиционного винта;Рентгенограмма после удаления металлоконструкции.3.1.4.
Повреждения на уровне синдесмозаПовреждения на уровне синдесмоза возникали при пронации стопы иеё наружной ротации, при пронации и абдукции стопы. Действующиеусилия смещают таранную кость кнаружи или ротируют её. При этомразрываются связки межберцового синдесмоза. Следует заметить, что при81эверсии рвется передняя порция межберцового синдесмоза,а приинверсии стопы - задняя порция.Для фиксации зоны синдесмоза применяли различные варианты:остеосинтез винтами, спицами, болтом–стяжкой.Позиционые винты удаляли не ранее 3 месяцев после остеосинтеза.При наличии отрывного перелома в зоне передней порциимежберцового синдесмоза производили фиксацию костного фрагментабольшеберцовой кости винтом для губчатой кости.3.2.
Техника операции.3.2.1 Фиксация наружной лодыжки.Еслипереломмалоберцовойкостисочеталсяспереломомвнутренней лодыжки, первоначально репонировали и фиксировалинаружнюю лодыжку из передне-наружнего доступа.При достаточно длинном косом переломе, при прочной костнойткани, когда отсутствовали отломки, зону перелома фиксировали двумявинтами для губчатой кости, вводя их спереди назад.
При этомобеспечивали межотломковую компрессию.Если перелом наружной лодыжки находился ниже синдесмоза, еслидистальный фрагмент слишком мал или костная ткань здесь довольнопрочная, то применяли фиксацию винтом 4,5мм. При слабой костификсацию осуществляли спицами Киршнера, проводя их в косомнаправлении снизу вверх и снаружи – кнутри.
При этом дополнительноприменяли стягивающую проволочную петлю, добиваясь анатомическоговосстановления длины малоберцовой кости.При переломах выше уровня синдесмоза и при наличии малогокостногофрагментаприменялинакостныйостеосинтезпластинойsemitubularis после достижения точной репозиции. По крайней мере,устанавливали по 3 кортикальных винта выше и ниже уровня перелома.Синдесмоз восстанавливали по стандартной методике.823.2.2.Фиксация при переломе медиальной лодыжкиПрименяли передне-медиальный доступ. Разрез кожи начинали на 2см выше линии перелома и заканчивали на 2 см дистальнее вершинывнутренней лодыжки, не травмируя синовиальную оболочку сухожилиязаднейбольшеберцовоймышцы.Сохранялиинтактнойбольшуюподкожную вену и сопровождающий её нерв.При репозиции из зоны перелома убирали мелкие осколки хряща икости.
Большие остеохондральные фрагменты сохраняли и укрепляли приостеосинтезе,осущестляяпровизорнуюфиксациюдвумяспицамиКиршнера. Производили контрольную рентгенографию. Устанавливаливинты, не нарушая стабильности положения внутренней лодыжки(Рис.3.4).Рис.3.4.Сросшийся перелом медиальной лодыжки и заднего края правойбольшеберцовой кости. Сросшийся перелом диафиза правой малоберцовой кости.Металлоостеосинтез медиальной лодыжки винтом.
Контрольная рентгенограмма послеудаления металлоконструкции.Если фрагмент внутренней лодыжки слишком мал или раздроблен,применяли фиксацию несколькими спицами и стягивающей петлёй(Рис.3.5). При вертикальных (супинационных) переломах внутреннейлодыжки с наличием костных фрагментов в проксимальном участкеплоскости перелома производили накостный остеосинтез, не создаваячрезмерного натяжения мягких тканей и не нарушая локальногокровообращения.83Рис.3.5..
Перелом малоберцовой кости в средней трети, перелом внутренней лодыжкиправой голени с подвывихом стопы кнаружи, разрыв межберцового синдесмоза.Остеосинтез внутренней лодыжки «V» образными спицами с фиксацией межберцовогосиндесмоза позиционным винтом.После операции производили иммобилизацию шиной и сохраняливозвышенное положение стопы.Рис.3.6. Остеосинтез внутренней лодыжки стягивающей проволочной петлей.3.2.3.Разрыв дельтовидной связки и перелом наружнойлодыжки84При разрыве дельтовидной связки необходим поиск переломанаружной лодыжки. Локальная болезненность, отек мягких тканей игематома на медиальной стороне сустава - красноречиво говорят оповреждении.Рис.3.7.
Супинационно-эверсионный механизм повреждения, перелом наружнойлодыжки левой голени (I стадия), разрыв дистального межберцового синдесмоза (IIстадия), разрыв дельтовидной связки (III стадия). Остеосинтез наружной лодыжкиметафизарной пластиной LCP, фиксация дистального межберцового синдесмозапозиционным винтом.На рентгенограммах с супинационной нагрузкой и наружной ротациейвыявляют смещение таранной кости в вилке голеностопного сустава.Припронационно-эверсионноммеханизметравмыпереломнаружной лодыжки может сопровождаться разрывом дельтовидной связки.При этом таранная кость смещается латерально на завершающей стадииповреждения (Рис.3.7).Производили открытую репозицию, остеосинтез наружной лодыжкиметафизарнойпластинойсограниченнымконтактом,фиксациюдистального межберцового синдесмоза позиционным винтом.Через 6 недель позиционный винт удаляли.
Пациенту разрешаличастично нагружать оперированную конечность. Через 3 месяца функцияповрежденной конечности восстановливалась полностью.85Аналогичная операция выполнена больному К., 47 лет с переломомнаружнойлодыжкисиндесмоза (Рис.3.8).слева,разрывомдистальногомежберцовогоБлижайший результат оперативного леченияхороший.Рис. 3.8Перелом наружной лодыжки слева, разрыв дистального межберцовогосиндесмоза, подвывих стопы кнаружи. Остеосинтез наружной лодыжки 1\3 -трубчатойпластиной АО, фиксация межберцового синдесмоза позиционным винтом.Если подвергается остеосинтезу только наружная лодыжка, тосуществует угроза интерпозиции разорванной дельтовидной связки междутелом таранной кости и внутренней лодыжкой.
При этом нарушаетсяконгруентность сустава. Мы открывали зону повреждения дельтовиднойсвязки и осуществляли репозицию под визуальным контролем и внекоторых случаях осуществили первичный шов разорванных порцийсвязки.3.2.4.Восстановление дельтовидной связки ивнутренняя фиксация наружной лодыжкиПроизводили передне-медиальный доступ к внутренней лодыжке.Идентифицировали дельтовидную связку.
Поверхностная порция всегдаразрывается поперечно в её средине или отрывается от внутреннейлодыжки.86Далеерассекалиперитенонийзаднейбольшеберцовоймышцыивывихивали сухожилие, чтобы достигнуть глубокой порции дельтовиднойсвязки. Затем трансоссально подшивали разорванную связку. Швы обычнозавязывали после остеосинтеза малоберцовой кости. (Рис.3.9).Рис.3.9. Перелом н/3 левой малоберцовой кости с разрывом межберцового синдесмозаи подвывихом стопы кнаружи. Остеосинтез н/3 левой м/берцовой кости пластиной LCPи фиксация межберцового синдесмоза позиционным винтом, шов дельтовидной связки.Рис.3.10 Сросшийся перелом нижней трети левой малоберцовой кости, состояниепосле остеосинтеза. Перелом позиционного винта. Контрольная рентгенограмма послеудаления металлоконструкции.87Рис.3.11 Разрыв дельтовидной связки, перелом наружной лодыжки правой голени науровне межберцового синдесмоза, разрыв межберцового синдесмоза, подвывих стопыкнаружи.
Остеосинтез наружной лодыжки правой голени пластиной LCP, фиксациядистального межберцового синдесмоза болтом-стяжкойРис.3.12 Продолжение. Рентгенограмма после удаления металлоконструкции.Рис. 3.13 Перелом правой малоберцовой кости в нижней трети, перелом внутреннейлодыжки, перелом заднего края большеберцовой кости. Разрыв межберцовогосиндесмоза.88Остеосинтезправой малоберцовой костипластиной LCP. Фиксациядистального межберцового синдесмоза позиционным винтом.
Далееобнажалинаружную лодыжкуитарзальныйсинус. Производилианатомически точную репозицию наружной лодыжки и фиксировалипо принятой методике. После этого плотно затягивали предварительноподготовленные швы на медиальной стороне. Раныушивали послойно.На контрольных рентгенограммах – репозиция достигнута (Рис3.13.).Если дельтовидная связка разорвана наряду с разрывом межберцовогосиндесмоза и переломом малоберцовой кости в средней трети, то вначалепроизводили накостный остеосинтез малоберцовой кости, затем устранялиразрыв межберцового синдесмоза позиционным винтом (болтом-стяжкой)и, в последнюю очередь, восстанавливали внутреннюю боковую связку(Рис.3.14-3.15).Рис.3.14. Перелом с/3 м/берцовой кости с разрывом межберцового синдесмоза,дельтовидной связки и подвывихом стопы кнаружи и кзади. Открытое устранениеподвывиха стопы и стабилизация синдесмоза болтом стяжкой.89Рис.3.15.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
