Диссертация (1154828), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Отмечаетсяперелом внутренней лодыжки.Рис.2.10.Фронтальный срез на уровне передне-наружной части тарзальногоканала.Хорошо(рис.2.10).виднапередняяпорциядельтовиднойсвязкиФронтальный срез на уровне межкостной мембраны.Отрывной перелом внутренней лодыжки. Хорошо видна задняятаранно-малоберцовая связка.72Рис.2.11. Сагиттальный срез на уровне суставного отростка пяточнойкости.На рис.2.11. МРТ,виден переход тарзального канала втарзальный синус и пяточно-кубовидный сустав. Сагиттальный срезчерез ладьевидно-тарзальный сустав.
Яркое свечение в тарзальномсинусе объясняется наличием рыхлой соединительной ткани имежтканевым отеком.Такимобразом,магнитно-резонанснаятомографияиспользовалась в качестве высокоинформативного, неинвазивногометода диагностики повреждений в зоне голеностопного сустава,особенно мягкотканых компонентов.2.2.3.Ультразвуковая диагностикаСреди неинвазивных методов диагностики особое вниманиебыло уделено ультрасонографии.
Этот метод оказался особеннополезен для выявления разрывов порций наружных боковых связок,дельтовидной связки, межберцового синдесмоза, вывиха сухожилий,туннельных синдромов, синовитов.Многие состояния голеностопного сустава и стопы связаны сострой или повторной травмой.В зоне голеностопного сустава прибегали к ультразвуковомуисследованию для уточнения мягкотканных повреждений. Речь идет оразрыве связок наружного комплекса голеностопного сустава, о73разрыведельтовиднойретинакулярныхсвязки,образований,межберцовогосиндесмоза,поддерживающихсухожилиямалоберцовых мышц, задне-медиальной группы и разгибателей стопыи пальцев.Припронационно-эверсионныхповреждениях,когданарентгенограммах не выявляется перелом внутренней лодыжки, асмещениебольшое,проводилиультразвуковоеисследованиемедиального комплекса. При УЗИ выявляли разрыв передней, среднейилизаднейпорцийдельтовиднойсвязкиимедиальнойподдерживающей связки сгибателей.Ультразвуковое сканирование широко использовали для оценкисостояния мягких тканей и при динамическом наблюдении.
Связкилатеральногоотделаголеностопногосуставаисследовалиприсогнутой в плантарной плоскости стопе и поперечной ориентацииультразвукового датчика. Проводили исследование передней таранномалоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.Передняя таранно-малоберцовая связка является небольшойгиперэхогеннойструктурой.Онарасполагаетсяпрактическигоризонтально от передней поверхности малоберцовой кости к шейкетаранной кости. Диаметр ее составляет примерно 2—3 мм.Надрыв передней таранно-малоберцовой связки отображается ввиде значительного нарушения нормальной эхогенности связочнойструктуры.Повторное сонографическое исследование травмированнойсвязки после проведенных лечебных мероприятий помогало оценитьстепень восстановления связки.Задняя таранно-малоберцовая связка является очень прочнойструктурой.
Пяточно-малоберцовая связка толще и имеет четкуюструктуру, расположение которой хорошо дифференцируется отсухожилий малоберцовых мышц и нижележащей пяточной костью.74Она толще и имеет более гиперэхогенную структуру, чем передняятаранно-малоберцовая связка. Разрыв пяточно-малоберцовой связкисоздает значительную неустойчивость в заднем отделе стопы.Ультразвуковое сканирование является ценным неинвазивнымдиагностическимметодом.Повреждениясвязочногокомплексаголеностопного сустава определяются как фокальные или диффузныегипоэхогенныеилиутолщенныезоны,которыеимеюточагиоссификации в проксимальной или дистальнойчасти, если имеетсяСотрыв костного фрагмента от места прикрепления.
При остромповреждении определяется отек окружающих мягких тканей игемартроз.Метод ультразвукового сканирования оказался незаменимымпри контроле проходимости сосудов нижней конечности, особеннопри наличии факторов риска и склонности к гиперкоагуляции.Своевременное выявление флотирующего тромба в глубоких венахголени и бедра позволяло срочно принять меры для предупреждениятромбоэмболии легочных сосудов.2.3.
ЭлектронейростимуляцияДля повышения качества неспецифической профилактикитромбозовежедневнаяпациентовнамивпредоперационномэлектро-нейро-миостимуляцияосновнойиндивидуальныеTechnology,проводиласьгруппы.СэтойэлектростимуляторыФранция),позволяющие(ЭНМС)целью«Веноплюс»проводитьпериодемышцуиспользованы(AdRemпроцедурунепосредственно у койки пациента.Технология VEINOPLUS® разработана американским ученымдоктором Jozef Cywinski.75Рис. 2.12. Аппарат Veinoplus.Электроды расположены в верхней третиголени.Техническиехарактеристикинервно-мышечногоэлектростимулятора Veinoplus DVT:1) Предназначение: для электрической стимуляции мышцпосредством импульсов низкой частоты и напряжения;2) Режим работы: 180 минут3) Источником питания: батарейка напряжением 9 В, тип 6LR614) Входная мощность: менее 0,5 Вт;5) Выходная мощность: менее 0,05 Вт;6) Форма волны напряжения: прямоугольная, однополярная,сбалансирована с нулевым компонентом постоянного тока;7) Форма волны приводит к мышечным сокращениям: 7 - 60ударов в минуту;8) Временной промежуток выходных импульсов: от 25 до 240микросекунд;9) Во время подачи импульса мгновенное выходное напряжениедостигает максимального значения 50 Вp ± 5%, а его значение приполной нагрузке изменяется в пределах от 250 Q до 10 000 Q;7610) Максимальные выходные параметры - при сопротивлении500 Q: сила тока может достигать максимального значения 100 mA ±5% во время подачи импульсов.Эта методика, как и сам прибор, для отечественной практикиотносительно новые.
Мы не встретили информации по использованиюЭНС мышц голени для тромбопрофилактики при ряде оперативныхвмешательств в зоне нижней конечности[9-11,19-25].Техника наложения: на кожу задней поверхности голени награнице в/ и с/з накладывались два самофиксирующихся электрода,устанавливался режим электроимпульсной миостимуляции; силаэлектрического импульса дозировалась индивидуально с учетомощущения пациента и степени выраженности отека и составляла до 50условных единиц.Оба электрода располагаются по задней поверхности голени (вобласти икроножной мышцы) травмированной конечности (рис. 2.12).Стимуляцию мышечно-венозной помпы голени осуществляли спомощьюаппаратаVEINOPLUS®ежедневно.Процедурапроводилась 1 раз в день.Интенсивностьстимуляциинастраиваласьиндивидуально.Интенсивность увеличивается до тех пор, пока пациент увидит ипочувствует глубокое сокращение икроножных мышц. Чем большеинтенсивность, тем лучше результаты лечения аппаратом VeinoplusDVT.Индивидуальные электроды накладывались на икроножныемышцы на весь предоперационный период.
Мощность электрическихимпульсов подбиралась дифференцированно в зависимости отиндивидуальнойчувствительности.77Критериемдостаточностимощностиимпульсаявлялосьбезболезненноенепроизвольноетыльное сгибание стопы в голеностопном суставе.Проводилось одно- или двукратное 180-минутное ежедневноевоздействие на икроножные мышцы у каждого из 50 пациентовосновной группы в комбинации с медикаментозной профилактикойгиперкоагуляции.Использование непрямой электроимпульсой миостимуляции впредоперационном периоде проводилось с целью сокращения егопродолжительности за счет восстановления микроциркуляции в зонетравмированной конечности, а также – для снижения рискапослеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.На госпитальном этапе в контрольной группе проводиласьтолькоантикоагулянтнаятерапия.Препараты,дозыбылиодинаковыми в контрольной и основной группе пациентов сповреждениями в зоне голеностопного суставаПроведенатакжестатистическаяобработкаклиническогоматериала, при помощи программы Statistica 10.0Анализсоматическогостатусапоступившихбольныхсповреждениями в области голеностопного сустава выявил высокуюстепень риска образования тромбоза вен нижних конечностей итромбоэмболии легочной артерии.
Количество тромбозов у больных спереломами лодыжек на дооперационном этапе составили, достоверно(р <0,001) - 1,9% , а общее количество, достоверно (< 0,001) - 5,7 %.78Глава 3. Варианты оперативного лечения приповреждениях в зоне голеностопного сустава3.1.Оперативное лечение повреждений в зонеголеностопного сустава.В клинической практике часто возникают ситуации, когда вэкстренном порядке нельзя или опасно производить открытую репозицию.В таких ситуациях выполняют временнуюстабилизацию(вытяжение, аппарат АНФ, аппарат Илизарова)правильномположении.Находясьнаотломковв относительновытяжении,«выключается»важнейший механизм – мышечновенозная помпа.Рис. 3.1. Внешний вид стопы и голени (изнутри и снаружи) при поступленииОтек тканей, гематомы уменьшаются, фликтены заживают по меревосстановлениясвертывающаямикроциркуляции.иНаантисвертывающая7-9деньсистемыпослекровитравмыприходятвдинамическое равновесие и оперативное вмешательство проходит сменьшими осложнениями.3.1.1.Переломы медиальной лодыжки.Переломы без смещения внутренней лодыжки лечили путемиммобилизации в гипсовой повязке.
Но в случаях высоких требований состороны пациентов, когда возможны значительные нагрузки на ранних79стадиях, прибегали к внутренней фиксации для сокращения сроковреабилитации.Отсроченная внутренняя фиксация произведена в тех случаях, когдаимелись проблемы с нарушением кожных покровов. Обычно использовалидля фиксации два 4-мм винта для губчатой кости, проведенныеперпендикулярно плоскости перелома.
Малые фрагменты фиксировалиоднимвинтомиоднойспицейКиршнерадляпредупрежденияротационных смещений. Фрагменты ещё меньших размеров фиксировалидвумя спицами и стягивающей петлей. При вертикальном направленииплоскости перелома осуществляли фиксацию пластинкой полутрубчатойконструкции.3.1.2.Переломы латеральной лодыжки.Переломынаружнойлодыжкибезповрежденияструктурсмедиальной стороны составляли большую часть повреждений в зонеголеностопного сустава.
Показания к открытой репозиции и фиксациибыли ограничены случаями смещения фрагмента более 5 мм.3.1.3. Перелом двух лодыжек.При переломе обеих лодыжек нарушаются стабилизирующиеструктуры голеностопного сустава. Смещение фрагментов уменьшаетконтакт суставных поверхностей в голеностопном суставе и нарушаеткинематику сустава.Переломы обеих лодыжек с вовлечением в процесс таранной ибольшеберцовой кости примерно в 20% случаев закрыто репонировать неудавалось.80Рис.3.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
