Диссертация (1154828), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Процедура проводилась 1 раз в день.Интенсивность стимуляции настраивалась индивидуально. Интенсивностьувеличивали до тех пор, пока пациентка увидит и почувствует глубокоесокращение икроножных в результате электромиостимуляции. На 6-й деньпроизведен остеосинтез обеих лодыжек. В течение первых суток послеоперации больная начала передвигаться с дозированной нагрузкой наоперированную конечность. В п/о периоде рана зажила первичнымнатяжением, без признаков воспаления ( Рис.4.5 – первый день послеоперации). В послеоперационном периоде проводилась электроимпульснаямиостимуляция.Сравнение двух показателей («физический компонент здоровья») и(«психологический компонент здоровья») на момент поступления и послеоперации представлено в табл.4.10.
Отмечено значительное улучшениепоказателей. Перед выпиской проводилась повторная ультразвуковаядиагностика: данных за нарушение проходимости вен нижней конечностине выявлено.Клинический пример.Пациентка Б. 53 лет.По результатам рентгенологическогоисследования поставлен диагноз: Закрытый перелом наружной лодыжкилевой голени со смещением отломков, подвывих левой стопы кнаружи.Учитывая большое смещение стопы, для временной фиксации начатовытяжение на шине Белера.108При первичной ультразвуковой диагностики данных за тромбоз невыявлено.
Учитывая амнестические данные, данные исследования выявленвысокий риск тромбоза вен нижней конечности и тромбоэмболий легочнойартерии. Назначены профилактические дозы антикоагулянтов.Рис.4.8. УЗИ картина: Неокклюзионный тромбоз большой подкожной вены левойнижней конечности.Измерение окружности проводилось на момент поступления.Далее при визуализации регресса отека проводилось измерение.При повторном ультразвуковом исследовании на 9 деньвыявлен неокклюзионный тромбоз большой подкожной вены левойнижней конечности (рис.4.8).Большая подкожная вена на всем протяжении расширена. Впросвететромботическиемассыповышеннойэхогенностинеоднородной структуры. Верхушка тромботических масс на 25 ммниже сафено-феморального соустья.Послепостановкидиагнозаантикоагулянтов.109назначенылечебныедозыРис.4.9.
Контрльное исследование через 7 дней.УЗИ картина: со стороны тромбоза большой подкожной вены слева бездинамики. Верхушка тромба расположена на расстоянии 24 мм отустиального клапана, характер тромба неокклюзионный. На голени, в с/3по одной из перфорантных вен диаметром 7 мм, тромботические массыраспостраняются в просвет суральной вены (на протяжении 15 мм однаиз ветвей медиальной группы суральных вено окклюзирована).
Другиеветви суральных вен проходимы. Задняя большеберцовая вена такжепроходима.При контрольном исследовании не отмечено положительнойдинамики, в связи с этим пациентка переведена в профильноесосудистое отделение. Произведена стабилизация перелома гипсовойлонгтеты.Клинический пример.Пациентка Б., 53 лет поступила в травматологическое отделение31.10.13. Диагноз: Политравма. Вывих костей предплечья справа.Закрытый перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломкови подвывихом стопы кнаружи.В экстренном порядке произведен монтаж скелетного вытяжения запяточнуюкость.Верхняяконечностьлонгетой.110иммобилизированагипсовойПланировалось дообследование, консультации специалистов дляпринятия решения о дальнейшей тактике лечения. Учитывая характерперелома, степень смещения отломков в области голеностопного сустава,тяжести сопутствующей патологии продолжалось скелетное вытяжение доспаденияотека.Вдальнейшемпланировалосьиммобилизациюосуществить гипсовой повязкой.
Планировалась также фиксация правоголоктевого сустава гипсовой лонгетой в течение 3 недель.С учетом тяжести имеющейся сопутствующей патологии (артериальнаягипертония, перенесенное ОНМК, ТИА, сахарный диабет, заболеваниякрови), повышенный вес больной, наличие в анамнезе заболеваний крови иявлений хронической анемии с профилактической целью назначеныпрямые антикоагулянты в небольших дозах ( Эноксапарин натрия,Подкожно 40 мг один раз в сутки ). Проводилась: ЛФК, массаж.Электромиостимуляция не проводилась.Больная находилась на скелетном вытяжении с 31.10.13 по 8.11.13.8.11.13 произведена одномоментная ручная репозиция отломков споследующей гипсовой иммобилизацией.
Иммобилизация достаточна,повязка стабильна. 11.11.13 произведено также закрытое вправлениерецидивирующеговывихаправогопредплечья,трансартикулярнаяфиксация локтевого сустава спицами. После данных манипуляций больнаянаблюдалась в отделении реанимации. 11.11.13 была переведена вотделении травматологии. В 00:10 12.11.13 был вызван дежурныйтравматолог в палату, у больной отмечались: кожные покровы бледнойокраски, холодный пот, Дыхание поверхностное 10-12 в мин.
Пульс напериферических артериях ослаблен. ЧДД - 120 в мин, АД 90/50 мм рт.ст.Живот на пальпацию не реагирует. По экстренным показаниям больнаяпереведена в ОРИТ № 4. 12.11.13 в 1.30 наступила смерть больной врезультате тромбоэмболии легочной артерии, острой сердечно-сосудистойи дыхательной недостаточности.Осложнение: тромбоз глубоких венправой голени.1114.2.
Анализ клинических результатов:Пациенты с повреждениями в области голеностопного суставапредставляют собой группу риска формирования тромбов в венах нижнихконечностей и тромбоэмболии легочной артерии. Количество тромбозовна дооперационном этапе составили - 1,9%(р <0,001).В группе исследования отек конечности у всех пациентовкупирован в среднем к 5 суткам, период пребывания в стационаре доостеосинтеза составил 7,3 + 0,7 дня, длительность пребывания встационаре - 16,6 + 1,0 дня; не было выявлено ни одного случая ВТЭО.В группе сравнения отек конечности у всех пациентов купирован всреднем к 8 суткам, срок до остеосинтеза составил 10,4 + 0,9 дня,длительность пребывания в стационаре - 17,7 + 1,3 дня; было выявлено трислучая ВТЭО, один из них - ТЭЛА с летальным исходом на 12-е сутки.Также в данных группа проводилась оценка степени факторов рискаВТЭО (таб.4).Увеличение индекса SF-36 в группе исследования к 5-м суткам посравнению с исходным показателем в среднем составило 24,9%, а в группесравнения к 5-м суткам - в среднем 14,5%; после окончательногоостеосинтеза по сравнению с исходным индексом - 61,7% в группеисследования и 46,5% в группе сравнения.Увеличение объема движений в голеностопном суставе послеостеосинтеза по сравнению с исходным в группе исследования составило71,9% сгибание и 94,1% разгибание, а в группе сравнения - 16,7% сгибаниеи 10,2% разгибание соответственно.Результаты исследования представлены в таблице 4.7.112Таблица 4.11.Сводная таблица результатов исследованияГруппаисследованияГруппасравненияn=30n=30Срок купирования отека5,1 + 0,58,2 + 0,7< 0,05Срок до окончательного остеосинтеза7,3 + 0,710,4 + 0,9< 0,01Длительность госпитализации16,6 + 1,017,7 + 1,3< 0,05Частота ВТЭО03 (5,7%)< 0,001Увеличение индекса SF-36 к 5-м суткам24,9%14,5%< 0,05Увеличение индекса SF-36 послеостеосинтеза61,7%46,5%< 0,05Увеличение объема движений послеостеосинтеза - сгибание71,9%16,7%< 0,01Увеличение объема движений послеостеосинтеза - разгибание94,1%10,2%< 0,002pИспользование непрямой электроимпульсой миостимуляции впредоперационном периоде позволяло в более ранние сроки выполнятьостеосинтез, при этом уменьшался риск послеоперационных раневыхосложнений, достоверно снижена частота ТГВ и ВТЭО, сокращеныобщие сроки лечения пациентов в стационаре, улучшены результатылечения, повышено качество жизни пациентов.Эффективность непрямой электроимпульсной миостимуляции убольных с повреждениями в области голеностопного сустава обусловленавключением мышечно-венозной помпы, увеличением венозного оттока.
Врезультате проводимой непрямой электроимпульсной миостимуляциидостоверно (р <0,005)снижался отек мягких тканей на 37,8% надооперационном этапе; увеличился объем движений в голеностопном113суставе (р< 0,01) на 55,2 % - сгибание, на 83,9 % - разгибание послеокончательного остеосинтеза; увеличивался индекс SF-36 к 5-м суткам на10,4 % (р< 0,05), а после остеосинтеза на 15,2 % (р< 0,05); уменьшилсяриск послеоперационных раневых осложнений и сократился сроклечения и реабилитации на 15,7 % (р< 0,05)Также в данных группах, проводилась оценка степени факторовриска ВТЭО (таб.4.12)Таблица 4.12Результаты оценки степени риска ВТЭО у пациентовСтепень рискаГруппа исследованияКонтрольная группанизкая4%5,6%умеренная24 %20,8%Высокая72%73,6%Сроккупированияотекавгруппеисследованиясниженстатистически достоверно на 3 дня (р<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
