Диссертация (1154822), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Наконец, третий рядглубоких швов (полиглактин 0) накладывали на переднюю поверхность ПЖ,дистальнее первого ряда. Эти швы не завязывали до полного удаления аденомы,так как энуклеация аденоматозных узлов приводила к ослаблению дистальногоряда швов, что могло стать причиной профузного кровотечения в зоне дистальнойграницы капсулотомии. Затем с помощью электроножа выполняли поперечнуюкапсулотомию длиной 4–5 см до аденоматозной ткани. До начала энуклеации накаждыйуголкапсульногоразрезанакладываливосьмиобразныйшов(полиглактин 0) и завязывали, что уменьшало риск бокового надрыва разрезакапсулы.
Затем накладывали еще три дистальных капсульных шва, которыезавязывали уже после полного удаления аденоматозных узлов. После этого ложеаденомы «тригонизировали», в мочевой пузырь устанавливали 3-ходовой катетерFoley 22 Ch и ушивали капсулу непрерывным швом.К одним из последних способов совершенствования техники ПАЭотносится позадилобковая экстрауретральная аденомэктомия по методу Н.Ф.Сергиенко [37]. По этой технике вначале производят по два параллельных«обвивных» гемостатических шва длиной по 3–4 см в продольном направлениипо передней поверхности правой и левой половины ПЖ, отступив от среднейлинии на 1–1,5 см, минуя основной сосудисто-нервный ствол.
После этого междушвами продольно рассекают хирургическую капсулу до аденоматозных узлов.Продольные параллельные разрезы позволяют выделить и удалить аденоматозныеткани с сохранением предстательного отдела уретры. Данная методика,позволяющая сохранить дорзальное и уретральное сосудистые сплетения ицелостность предстательного отдела уретры, была успешно применена напрактике у 29 больных [29].В числе последних достижений в области модификации ПАЭ можно назвать50методику A.A. Ajape et al.
[64], которая направлена на профилактику стенозашейки мочевого пузыря после аденомэктомии и заключается в рассечении шейкимочевого пузыря в продольном направлении по средней линии приблизительно наодин дюйм вверх к треугольнику Льето с последующим подшиванием каждой изразделенной губы шейки мочевого пузыря к соответствующей стороны к заднебоковой поверхности простатической ямки.СущественноевлияниенаулучшениерезультатовПАЭоказалоиспользование аппарата «LigaSure» при капсулотомии ПЖ [158]. Авторыпоказали, что при применении аппарата «LigaSure» медиана операционноговремени и объема кровопотери были меньше, чем без использования данногоаппарата, и составила 64 и 76 минут, 550 мл и 668 мл соответственно.Анализ современных серий работ выявил, что при использовании ПАЭ упациентов со средним объемом ПЖ 92,0–145,4 см3 были достигнуты следующиесредние показатели: операционное время – 34,7–95,5 минут, срок катетеризациимочевого пузыря – от 3,5–6,2 дней, продолжительность госпитализации пациента– от 5,8–8,6 дней, интраоперационная кровопотеря – 53,4–687,5 мл, частотатрансфузий – 0–8%, летальный исход – 0–0,73%, ранние послеоперационныеосложнения – 2,92–20%, поздние послеоперационные осложнения – 0,97–8%.
Приэтом во всех исследованиях отмечено существенное улучшение показателейсуммы баллов по шкале IPSS, индекса качества жизни, максимальной скоростимочеиспускания и объема остаточной мочи после ПАЭ [18; 19; 43; 62; 149; 168;176].В тех немногочисленных исследованиях, где проводилось сравнение ПАЭ иЧАЭ, лучшие показатели были характерны для ПАЭ, особенно показательнопреимущество ПАЭ по объему кровопотери, потребности в проведениитрансфузий,срокамдренированиямочевогопузыря,продолжительностипребывания пациента в стационаре, частоте интраоперационных, ранних ипоздних послеоперационных осложнений [6; 42; 66; 126]. Несмотря на очевидныеположительные стороны, метод применяли в мировой практике намного реже,51чем ЧАЭ. К примеру, по отчету AUA от 2010 года [63] в обзоре методов открытойаденомэктомии среди 12 рандомизированных исследований упомянуто только 1исследование, посвященное изучению результатов ПАЭ, тогда как ЧАЭпосвящено 6 исследований, а остальные 5 исследований либо включали обаметода, либо не содержали сведения о конкретном варианте открытойаденомэктомии.Таким образом, анализ литературных данных показывает, что определенныемалоинвазивныетехнологиидемонстрируютсопоставимыесоткрытымиоперациями результаты в курации ДГПЖ больших размеров.
Однако высокаястоимость оборудования и расходных материалов, длительная кривая обучения иотсутствиерандомизированныхисследованийпоизучениюотдаленныхрезультатов лечения не позволяют пока рассматривать данные методики вкачестве общепринятых и стандартных вариантов лечения ДГПЖ крупныхобъемов. В этой связи основным методом лечения при этих формах ДГПЖ попрежнему остается открытая аденомэктомия. Хотя ПАЭ представляется санатомо-физиологической точки зрения (отсутствие вскрытия просвета мочевогопузыря, прямой угол обзора и манипуляций на предстательной железе приудалении аденоматозных узлов, больший контроль гемостаза и сохраненияуретральной стенки) более привлекательной, чем ЧАЭ, история развитияоткрытой аденомэктомии демонстрирует явное предпочтение большинствомурологов чреспузырной техники.
Эта тенденция закономерно отразилась на числепубликаций в пользу ЧАЭ в мировой литературе. Ограничения к широкомуиспользованию ПАЭ в историческом аспекте можно объяснить, прежде всего,риском серьезных осложнений, связанных с недостаточным освоением техникиоперации в первые десятилетия ее внедрения. В результате чего опыт примененияПАЭ не получил широкого распространения и до настоящего временинедостаточно освещен в профессиональных изданиях. И только работы последнихлет [29; 32; 37; 65; 158] показали качественный скачок в результатах ПАЭ на фонесовершенствования техники операций и внедрения, в первую очередь, новых52инструментов и передовых методик гемостаза.
Необходимо добавить, что всепредложенные способы модификации ПАЭ направлены, в основном, наулучшениеотдельныхаспектовтехникиоперации.Поэтомуназреланеобходимость совершенствования всех сторон данной операции с такимрасчетом, чтобы потенциал методики как ведущего метода лечения ДГПЖбольших размеров был реализован в максимально полной мере. Все этиперечисленные обстоятельства и предопределили актуальность выбранной намитемы.53ГЛАВА 2.
КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАПАЦИЕНТОВВ данной главе представлены результаты клинико-статистического анализапредоперационного обследования 125 мужчин, включенных в настоящееисследование.Возраст больных варьировал от 52 до 84 лет, а его среднее значениесоставило 67,3±5,5 лет. Возрастная структура больных представлена в Таблице 3.Таблица 3 – Распределение больных в зависимости от возрастаБольныеВозраст, годыУ35Количество%≤ 5543,256–60118,861–652620,866–70504071–752721,676–8064,8≥ 8110,8Всего125100(28%)пациентовпередоперациейимеломестоналичиеэпицистостомы.
Из других осложнений ДГПЖ камни мочевого пузыря былидиагностированы у 15 (12%) пациентов, дивертикулы мочевого пузыря – у 2(1,6%) пациентов. Большинство больных в силу возраста имели различныесопутствующие заболевания, структура которых приведена в Таблице 4. Так как уодного больного могло иметь место наличие нескольких заболеваний, общаясумма частот заболеваний превышает 100%.54Таблица 4 – Структура сопутствующих заболеваний у больных ДГПЖЗаболеваниеЧастота, %Различные формы ишемической болезнь сердца, в т.ч.постинфарктный атеросклеротический кардиосклероз, и другиехронические заболевания сердца32,8Гипертоническая болезнь25,6Сахарный диабет I-II типов инарушения толерантности к глюкозе9,6Хронический гастродуоденит.
Рефлюксная болезнь желудка9,6Простые кисты почек4,8Паховая грыжа4Варикозная болезнь нижних конечностей3,2Мочекаменная болезнь. Камни почек2,4Остеохондроз позвоночника2,4Стентирование коронарных артерий в анамнезе2,4Операция по рака сигмовидной кишки в анамнезе2,4Желчекаменная болезнь. Хронический холецистит. Хроническийпанкреатит1,6Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки1,6Хронические обструктивные болезни легких1,6ТУР мочевого пузыря по поводу опухоли в анамнезе1,6Катаракта0,8Аорто-коронарное шунтирование в анамнезе0,8Псориаз0,8Аневризма брюшного отдела аорты0,8Аплазия почки0,8Нефрэктомия по поводу рака почки в анамнезе0,8Операция по поводу рака легкого в анамнезе0,8552.1. Сравнение групп больных по возрастуАнализ соответствия вида распределения возраста больных законунормального распределения с использованием критерия Шапиро-Уилка показал,что его приближенно можно считать нормальным, так как значение уровнястатистической значимости p больше 0,05 (p=0,351). Графическое отражениераспределения возраста среди всех пациентов представлено в Рисунке 31.Рисунок 31 – Распределение возраста в общей группе пациентовИз этого следует, что для описания этого признака желательно использоватьтакие параметры, как среднее значение и среднее квадратическое отклонение.Кроме них, мы дополнительно использовали минимальный и максимальныйзначения данного признака.
В дальнейшем при нормальном распределениипризнака будут приведены эти параметры.В общей группе больных значения возраста колебались от 52 до 84 лет приего среднем значении 67,3±5,5 лет. В группе пациентов, которым была выполненаПАЭ (далее – группа ПАЭ), возраст составил от 52 до 84 лет, а его среднее56значение 67,4±5,9 лет. В группе пациентов, которым была выполнена ЧАЭ (далее– группа ЧАЭ), возраст составил от 55 до 77 лет, а его среднее значение 67±4,8лет. Так как распределение возраста среди больных было признано нормальным,сравнение групп больных проведено с использованием параметрического метода– t-критерия Стьюдента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
