Диссертация (1154822), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Указанную анкету использовали только у пациентовбез цистостомы. Пациенты заполняли анкету в присутствии врача. IPSS состоитиз семи вопросов, три из которых (число дневных мочеиспусканий, число ночныхмочеиспусканий и количество императивных позывов) относятся к ирритативнымсимптомам, а другие четыре вопроса (слабая струя мочи, натуживание примочеиспускании,прерывистоемочеиспусканиеиощущениенеполногоопорожнения мочевого пузыря) – к обструктивным симптомам. Выраженностьсимптомов оценивали от 0 до 5 баллов. При сумме баллов от 0 до 7 степеньклинических проявлений заболевания расценивали как легкую, от 8 до 19 баллов– как умеренную и от 20 до 35 баллов – как тяжелую.9Оценку качества жизни (QOL) осуществляли по 7-бальной шкале: 0 – оченьхорошее; 1 – хорошее; 2 – удовлетворительное; 3 – смешанное чувство; 4 –неудовлетворительное; 5 – с неудовольствием и 6 – с огорчением.Наряду со сбором и оценкой клинических проявлений большое вниманиеуделяли сбору анамнеза.
При беседе с больными получали информацию одлительности заболевания, о предыдущих обращениях к врачу, вариантахпроведенного лечения и их эффективности. При этом учитывали данные онаследственности, характере трудовой деятельности и бытовых условиях.Уточняли, имело ли место в прошлом наличие травм головного и спинного мозга,операций на позвоночнике и органах малого таза, которые могут бытьневрологическими причинами нарушения акта мочеиспускания.Физикальноеобследованиевключаловсебяпальпациюживота,надлобковой области в положении лежа на спине, а также пальцевое ректальноеисследование, которое выполняли в коленно-локтевом положении и не ранее чемза14днейдоопределенияуровнясывороточногопростатическогоспецифического антигена (ПСА) или после выполнения теста.
В процессепальцевого ректального исследования ПЖ проводили оценку ее формы, размеров,консистенции, границ, симметричности, чувствительности и выраженностимеждолевой борозды, а также проверяли состояние подвижности слизистойпрямой кишки над железой. При выявлении очагов уплотнения в органеуказывали их размеры и локализацию.Из лабораторных методов обследования перед операцией проводилиисследование осадка мочи, выполнение посева мочи на флору, общий ибиохимический анализы крови, определение уровня ПСА.Определение уровня сывороточного ПСА проводили до выполненияфизикального исследования ПЖ или не ранее 14 дней после пальпации либолюбого другого механического воздействия на ПЖ при выполнении различныхдиагностических и лечебных манипуляций.
Его уровень определяли с помощьюрадиоиммунного теста с нижним пределом чувствительности 0,01 нг/мл. При10интерпретации результатов анализа крови на ПСА руководствовались еговозрастными нормами [84] (Таблица 1).Таблица 1 – Возрастные нормы уровня ПСАВозраст, годыУровень ПСА, нг/мл40–492,550–593,560–694,570–796,5Всем пациентам трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ)проводили с целью оценки формы, размеров, подвижности и структуры почек,степени расширения чашечно-лоханочной системы, состояния мочеточников,получения информации об объеме мочевого пузыря, состоянии его стенок,наличии камней и дивертикулов, характере роста аденоматозных узлов ПЖ, атакже измерения объема остаточной мочи, который определяли не менее двух разс учетом влияния на этот параметр множества факторов.Дляповышенияточностидиагностикидополнительновыполнялитрансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), в ходе которого изучалиформу, размеры и эхоструктуру тканей ПЖ.
При вычислении объема ПЖ ееформу условно принимали за вытянутый эллипс и расчеты производили поформуле: Vпж = /6D1D2D3, где: Vпж – объем ПЖ; D1, D2, D3 – сагиттальный,вертикальный и поперечный размеры ПЖ.Для исключения рака предстательной железы (РПЖ) при превышенииуровня возрастной нормы ПСА и/или наличии подозрительных на РПЖпальпаторных данных выполняли трансректальную мультифокальную биопсиюПЖ под ультразвуковым наведением по стандартной методике. Решение околичестве биопсийных вколов принимали на основе Венских номограмм [164](Таблица 2).11Таблица 2 – Венские номограммы по выбору количества биопсийных вколовВозраст, годыОбъем ПЖ,см3≤ 5051–6061–70> 700–30888631–4012108641–50141210851–601614121061–7018161412> 7018181614Всем больным перед оперативным вмешательством и после него выполнялиурофлоуметрию.
Исследование проводили на уродинамической установке«URODYN 1000» (Medtronic, Дания). В рамках выполнения данного исследованиядля обеспечения условий, максимально приближенных к естественной атмосфере,пациентыпроизводилиактмочеиспусканиявотдельномкабинетебезприсутствия медицинского персонала. Для повышения достоверности процедурыурофлоуметрию проводили каждому пациенту не менее двух раз и только приобъеме выделенной мочи не менее 150 мл.Приурофлоуметрииопределялиследующиепараметры:объеммочеиспускания (Vol) – общий объем мочи, выделенный через уретру;максимальную скорость мочеиспускания (Qmax) – максимальное значение скоростипотока после исключения артефактов (мл/с); время мочеиспускания (Tvoid) – общаяпродолжительность мочеиспускания, включая прерывания; время потока (Tflow) –время, в течение которого регистрируется непрерывный поток; среднюю скоростьмочеиспускания (Qave) – отношение выделенного объема ко времени потока (мл/с);время достижения максимального скорости потока (TQmax) – промежуток времениот начала возникновения потока до достижения его максимального значения.Модифицированная нами техника выполнения ПАЭ (техника РМАНПО)12включала представленные ниже основные этапы.После установления в мочевой пузырь трехходового уретрального катетераФолея № 18 или № 20 Ch выполняли нижнесрединный разрез на переднейбрюшной стенке над лоном длиной 5–7 см (Рисунок 1), с помощью которогоосуществляли позадилонный доступ к ПЖ.Рисунок 1 – Нижне-срединный разрез на передней брюшной стенкеО преимуществе позадилонного доступа передчреспузырным длявыполнения аденомэктомии можно судить, исходя из предложенных А.Ю.
СозонЯрошевичем [39] критериев оценки хирургического доступа: направление осиоперационного действия, глубина раны, угол операционного действия, уголнаклонения оси операционного действия и зона доступности (Рисунок 2).13Рисунок 2 – Критерии оценки хирургического доступа по А.Ю. СозонЯрошевичу: АБ – ось операционною действия; ГБ – глубина раны; (ГБ/ВД)×100 –индекс глубины раны; α – угол операционного действия; β – угол наклона осиоперационного действия; заштрихованная красными линиями область – зонадоступности (фактическая площадь полностью открытого дна раны в квадратныхсантиметрах)На Рисунке 3 представлен использованный хирургический доступ при ПАЭ.Рисунок 3 – Хирургический доступ к ПЖ при ПАЭ14Не вдаваясь в подробности и не приводя излишние математическиерасчеты, по одному изображению очевидным представляется то, что данныйдоступ обеспечивает наименьший индекс глубины раны, широкий уголоперационного действия, близкий к 90° угол наклонения оси операционногодействия и максимально большую зону доступности по сравнению с трудным икрайне неудобным доступом к ПЖ при ЧАЭ.С помощью указанного доступа осуществляли экстраперитонеальноепослойное обнажение области шейки мочевого пузыря, после которогоосуществляли удаление жировой клетчатки и перевязку поверхностных вен вобласти шейки мочевого пузыря (Рисунок 4).Рисунок 4 – Удаление жировой клетчатки в области шейки мочевого пузыряСледующим этапом на 2/3 расстояния от апекса ПЖ до шейки мочевогопузыря накладывали зажим Allis и прошивали дорзальный венозный комплексдвумя лигатурами (викрил 2/0).
Последовательность действий, выполняемых входе данного этапа операции, представлена в Рисунках 5–8.15Рисунок 5 – Зажим Allis наложен на дорзальный венозный комплексРисунок 6 – Наложение дистальной лигатуры на дорзальный венозный комплекс16Рисунок 7 – Наложение проксимальной лигатуры на дорзальный венозныйкомплексРисунок 8 – Окончание прошивания дорзального венозного комплекса17После прошивания дорзального венозного комплекса капсулу ПЖрассекали электроножом до узлов гиперплазии (Рисунок 9).Рисунок 9 – Рассечение капсулы ПЖ электроножомРисунок 10 – Обработка латеральных участков рассеченной капсулы аппаратом«LigaSure»18Далее углы разреза капсулы ПЖ коагулировали с помощью аппарата«LigaSure» (Рисунок 10). Данная манипуляция является одним из предложенныхнами способов совершенствования техники ПАЭ.
Затем капсулу ПЖ рассекали взоне коагуляции, образованной в результате применения аппарата «LigaSure».Ход выполнения этого этапа операции приведен в Рисунках 11 и 12.Рисунок 11 – Рассечение капсулы ПЖ в зоне коагуляцииРисунок 12 – Передняя поверхность узлов гиперплазии после рассечения капсулыПЖ19На следующем этапе с помощью наконечника отсоса и биполярныхэлектроножниц после предварительного наложения зажима Allis на капсулу вапикальной зоне узлы гиперплазии отделяли от капсулы ПЖ.
Отделениегиперплазированных узлов ПЖ с помощью биполярных электроножниц безиспользования пальцевой диссекции также относится к одной из ключевыхсторон модифицированной нами техники ПАЭ. Последовательность действий поосуществлению указанного этапа показана в Рисунках 13–16.Рисунок 13 – Установка наконечника отсоса в зону разреза капсулы ПЖРисунок 14 – Начало отделения узлов гиперплазии от капсулы ПЖ с помощьюбиполярных электроножниц20Рисунок 15 – Расширение зоны отделения узлов гиперплазии от капсулы ПЖРисунок 16 – Завершение этапа отделения узлов гиперплазии от капсулы ПЖПосле этого с гемостатической целью на углы разреза капсулы ПЖнакладывали окончатый зажим Люэра (Рисунок 17).21Рисунок 17 – Наложение зажима Люэра на угол разреза капсулы ПЖКапсулярные вены в области латеральных поверхностей ПЖ коагулировалис помощью аппарата «LigaSure» (Рисунок 18).Рисунок 18 – Коагулирование с помощью аппарата «LigaSure» капсулярных вен вобласти латеральных поверхностей ПЖ22Следующим этапом являлась мобилизация узлов гиперплазии.
Для этогоузлы гиперплазии ПЖ удерживали с помощью пулевых щипцов, и ихмобилизовали с помощью биполярных ножниц. Выделение и удаление узловгиперплазии без использования пальцевой диссекции с помощью биполярныхножниц является основным техническим аспектом модифицированной техникиПАЭ, впервые предложенным нами.Выполнение указанных манипуляций отражено в Рисунках 19 и 20.Рисунок 19 – Фиксация узлов гиперплазии пулевыми щипцамиРисунок 20 – Энуклеация узлов гиперплазии ПЖ с помощью биполярных ножниц23После мобилизации под визуальным контролем также с помощьюбиполярных ножниц выполняли энуклеацию гиперплазированных узлов ПЖ (безиспользования пальцевой диссекции).В Рисунках 21 и 22 показаны последовательные действия по выделениюлевой доли гиперплазированной ПЖ по вышеуказанной методике.Рисунок 21 – Энуклеация левой доли ПЖ с помощью биполярных ножницРисунок 22 – Отсечение левой доли ДГПЖ24Аналогичным образом производили энуклеацию и отсечение узловгиперплазии правой доли ПЖ от уретральной пластинки (Рисунки 23 и 24).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
