Диссертация (1154822), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Виденвскрытый просвет уретры с катетером.Рисунок 23 – Мобилизация узлов гиперплазии правой доли ПЖРисунок 24 – Ложе аденомы ПЖ после удаления обеих долей гиперплазии25В процессе выделения узлов гиперплазии обеспечивали сохранениеуретральной пластинки (вентральной полуокружности простатического отделауретры), а при наличии возможности – сохранение всего простатического отделауретры. В Рисунках 25 и 26 приведены наблюдения с сохраненной уретральнойпластинкой и полным сохранением простатического отдела уретры.Рисунок 25 – Сохраненная уретральная пластинкаРисунок 26 – Полное сохранение простатического отдела уретры26Подвизуальнымконтролемоценивалиналичиерезидуальныхгиперплазированных узлов (Рисунок 27) и степень гемостаза.
Кровоточащиесосуды коагулировали или прошивали нитью викрил 4/0.Рисунок 27 – Удаление резидуальных узлов гиперплазии из-под уретральнойпластинкиПосле удаления резидуальных узлов гиперплазии капсулу ПЖ ушивалинепрерывным однорядным швом (викрил 2/0-0) (Рисунки 28 и 29). К линии швана капсуле ПЖ устанавливали силиконовую дренажную трубку, которуювыводили через контрапертуру на передней брюшной стенке.
Последним этапомпроводили послойное ушивание раны. Особо следует отметить, что наличие передоперацией цистостомы, которое имело место у части пациентов, не усложнялотехнику данного вмешательства. Поэтому считаем, что нет необходимости вформулированиикаких-либодополнительныхрекомендацийпочастииспользования или ограничения модифицированной техники ПАЭ у пациентов сцистостомой.27Рисунок 28 – Начало ушивания капсулы ПЖРисунок 29 – Завершение ушивания капсулы ПЖЧАЭ выполняли по стандартной методике. Нижнесрединным разрезомпослойно выделяли переднюю стенку мочевого пузыря.
После взятия мочевогопузыря на держалки его вскрывали поперечным разрезом. После ревизиислизистой мочевого пузыря полуовальным разрезом по задней полуокружности28шейкимочевогопузыряобнажалиаденомуПЖ.Затемосуществлялибимануальную энуклеацию аденоматозных узлов. Ложе аденомы ушиваликпереди от катетера. Рану мочевого пузыря ушивали двухрядным узловым швом сиспользованием рассасывающегося материала.
Перед ушиванием в мочевойпузырьустанавливалицистостомическийдренаж. Операцию заканчивалиустановлением дренажной трубки в ретциево пространство. Рану переднейбрюшной стенки ушивали до дренажей.В удаленном морфологическом препарате, кроме аденоматозной ткани, приналичии указывали РПЖ, атипипичную мелкоацинарную пролиферацию ипростатическую интраэпителиальную неоплазию.При оценке результатов стационарного периода лечения пациентов изучалиследующие периоперационные показатели: продолжительность выполненияоперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, частотутрансфузий, срок дренирования мочевого пузыря уретральным катетером илицистостомическим дренажем, продолжительность пребывания пациента встационаре(койко-день),частотуинтраоперационныхираннихпослеоперационных осложнений.Послеоперационный мониторинг пациентов включал их обследование через1, 3, 6, 12, 24 и 60 месяцев после вмешательства.
В эти периоды проводилиисследование показателя IPSS, оценку качества жизни (QOL), определениемаксимальной и средней скорости мочи, объема остаточной мочи, объема ПЖ иуровня ПСА. Кроме того, учитывали наличие различных послеоперационныхосложнений: дизурия, недержание мочи, стриктура уретры, склероз шейкимочевого пузыря и др.Положения, выносимые на защиту:1.
Использование модифицированной техники ПАЭ у больных с ДГПЖобъемом ПЖ более 80 см3 позволяет достоверно сократить объем кровопотери(медиана объема кровопотери при ЧАЭ - 450 мл, при ПАЭ - 250 мл, p=0,015);снизить частоту трансфузий (после ПАЭ - 2,4%; после ЧАЭ – 14,3%, p<0,0001);29сократить сроки и изменить способ дренирования мочевого пузыря (медианадлительности дренирования мочевого пузыря при ЧАЭ 11 дней с использованиемэпицистостомы; при ПАЭ – 7 дней только уретральным катетером, p<0,0001);сократить сроки послеоперационного стационарного лечения пациента (медианапослеоперационного койко-дня при ЧАЭ - 14,5 дней; при ПАЭ – 8 дней,p<0,0001).2.
Модифицированная техника ПАЭ является более безопасным вариантомлечения больных ДГПЖ больших размеров по сравнению с традиционнымиметодиками, что подтверждает снижение частоты интраоперационных и раннихпослеоперационных осложнений в 2,9 раза (31% - ЧАЭ; 10,8% - ПАЭ, p<0,0001).3. Предложенный способ лечения пациентов с ДГПЖ больших размеровобеспечивает достижение лучших функциональных результатов при 60-месячномсроке послеоперационного наблюдения в сравнении с ЧАЭ, что позволяетизбежать таких осложнений, как стриктура уретры (2,6% при ЧАЭ) и склерозшейки мочевого пузыря (5,3% при ЧАЭ).Степеньдостоверностииапробациярезультатовработы.Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладныхпрограмм «Statistica v 8.0» производства компании «StatSoft» (2007).
Управлениеданными и сохранение результатов в пакете прикладных программ «Statistica»выполняли на основании рекомендаций руководств по медицинской статистике[15; 45]. Результаты исследований заносили в базу данных. При проведениистатистическогоисследованияклассифицированыкакнаблюдаемыеколичественныеипеременныекачественные.Прибылиописанииколичественных признаков вначале проводили анализ соответствия видараспределенияпризнаказаконунормальногораспределения.Дляэтогоиспользовали проверку статистических гипотез о виде распределения признака.По результатам анализа принимали одну из гипотез: нулевую гипотезу (о том, чтораспределение исследуемого признака в генеральной совокупности соответствуетзакону нормального распределения) или альтернативную гипотезу (о том, что30распределениеисследуемогосоответствуетзаконупризнаканормальноговгенеральнойраспределения).совокупностиРешениеоневидераспределения принимали с использованием критерия Шапиро-Уилка.
Дляописания выборочного распределения количественных признаков, котороеотличалось от нормального, указывали следующие характеристики: числообъектов исследования, медиану, верхний и нижний квартили. Дополнительно кэтим рекомендованным параметрам представляли показатели минимального имаксимального значений признака. При распределении исследуемых признаков,отличающихсяотнормальноговида,сравнениегруппбольныхпоколичественным признакам производили с использованием непараметрическогометода – с помощью U-критерия Манна-Уитни. Статистически значимой считалиразницу между группами при показателях p<0,05.
Для описания распределенияколичественныхпризнаков,котороеприближенноможнобылосчитатьнормальным, использовали такие параметры, как среднее значение и среднееквадратическое отклонение. Дополнительно к ним также приводили показателиминимального и максимального значений признака. При сравнении группбольных с таким видом распределения по количественным признакам применялипараметрический метод – t-критерий Стьюдента. Статистически значимойсчитали разницу между группами при показателях p<0,05.
Сопоставлениевыборок больных по динамике количественных признаков, которые не являлисьнормально распределенными в исследуемых выборках, осуществляли с помощьюнепараметрического метода – критерия Вилкоксона. Достоверным считали такоеизменение признака с течением времени, когда показатель p составлял <0,05. Приописании качественных признаков для номинальных признаков указывали одинпараметр – относительную частоту (долю) данного признака в исследуемойгруппе, для порядковых признаков несколько параметров – медиану, нижний иверхний квартили.
Сравнение групп по качественному признаку проводили спомощью метода Пирсона и максимального правдоподобия . Различие групп посравниваемому признаку считали достоверным также при уровне p<0,05.31Основные положения работы доложены и обсуждены на: конференцииврачей государственного бюджетного учреждения здравоохранения городаМосквы «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департаментаздравоохранения города Москвы» (гл. врач – член-корр.
РАН, д.м.н., проф.Шабунин А.В.) – клинической базы кафедры урологии и хирургическойандрологии РМАНПО (Москва, 2016 г.); XII Съезде Российского обществаурологов (Москва, 2012 г.); 1106 заседании Московского общества урологов(Москва, 2013 г.); III Научно-практической конференции «Фундаментальная ипрактическая урология» (Москва, 2014 г.). Апробация диссертации состоялась нарасширенном заседании кафедры урологии и хирургической андрологииРМАНПО 21 мая 2016 г., протокол № 7.Автором лично проведены клиническое и инструментальное обследованиепациентов,выполненыоперативныевмешательства,организованыиосуществлены послеоперационные реабилитационные мероприятия и мониторингпациентов, выполненывыкопировкаизпервичнойдокументации,систематизация и статистическая обработка полученных данных.
Участие авторав сборе первичного материала и его обработке – 95%, обобщении, анализе ивнедрении в практику результатов работы – 100%. Все научные положения ивыводы, представленные в диссертации, автором получены лично.По результатам исследования опубликованы 6 научных работ, в том числе4 работы – в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.32ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯДГПЖ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Объем увеличенной за счет гиперплазии ПЖ является важнейшимпараметров при изучении проблемы ДГПЖ, так как от него во многом зависятклиническая манифестация заболевания и выбор метода лечения.
Принятоусловно выделять следующие варианты размеров ПЖ: малые, средние и большие.Среди специалистов нет единого мнения относительно градации размеров ПЖ науказанные типы, однако в работах последних лет к большим размерам чаще всегоотнесен объем ПЖ более 80 см3 [87; 79; 146; 162]. Исходя из этого, в своемисследовании под определением «большие размеры ПЖ» мы подразумевалиобъем ПЖ более 80 см3, и дальнейшая описательная характеристика оперативныхметодов лечения будет проведена с учетом их возможного применения в леченииДГПЖ именно таких размеров. Хотя совсем недавно методом выбораоперативноголеченияДГПЖбольшихразмеровсчиталиоткрытуюаденомэктомию (ПАЭ и ЧАЭ), в настоящее время многие малоинвазивныетехнологии достаточно успешно могут быть использованы при крупных размерахПЖ. Поэтому мы решили в своем обзоре литературы отразить возможности всехвариантов лечения ДГПЖ больших размеров.1.1.
Трансуретральные технологии в лечении ДГПЖ больших размеров1.1.1. Трансуретральная резекция предстательной железыТрансуретральная резекция (ТУР) является одним из наиболее частоиспользуемых и высокоэффективных методов лечения больных ДГПЖ [50; 55;63]. Необходимо понимать, что данный метод применяется, в основном, при33меньших объемах ПЖ. Так, E.K. Mayer et al. [85] в результате систематическогообзора литературы выявили, что ТУР за последние 20 лет в 85% случаеввыполняли при объеме ПЖ менее 45 см3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
