Диссертация (1154822), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Cynk [76]. Последней в этой чередеявляется опубликованная в 2016 году работа P. Jones et al. [107], в которойпредставлены результаты систематического обзора и мета-анализа по сравнениюHoLEP и открытой аденомэктомии при крупных размерах ПЖ. В ней отмечено,что эти операции не имеют достоверных различий по динамике показателей IPSS,индекса качества жизни, максимальной скорости мочеиспускания и объемаостаточной мочи на протяжении 12 и 24 месяцев после оперативноговмешательства. Открытая операция связана со статистически значимо лучшимипоказатели по продолжительности оперативного вмешательства и объемуудаляемой ткани ПЖ, а HoLEP – по объему кровопотери, времени катетеризациимочевого пузыря и сроку стационарного пребывания пациента. При этом почастоте осложнений указанные варианты оперативного лечения существенныхразличий между собой не имеют.Представленные данные дают основание утверждать, что HoLEP являетсяполноценным и перспективным методом лечения больных ДГПЖ большихразмеров.
Однако необходимо понимать, что существенными недостатками,препятствующими широкому тиражированию данного метода, служат такие егоотрицательные стороны, как крутая кривая обучения и высокая стоимостьоборудования [82; 104; 132; 173]. Кроме того, более длительное время для еевыполненияприводитксоответствующемуувеличениювремениинаанестезиологическое сопровождение, что может повлечь за собой ограничениеприменения HoLEP у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниямисердечно-сосудистой и дыхательной систем. Указанные аспекты все еще непозволяют HoLEP расценивать эту операцию как метод выбора лечения упациентов с ДГПЖ крупных размеров. Эти обстоятельства подчеркивают, чтодругие альтернативные методы оперативного лечения ДГПЖ больших размеров,прежде всего различные варианты открытой аденомэктомии, остаются в числеведущих методов лечения данного типа ДГПЖ.391.2. Варианты малоинвазивной аденомэктомииДля оперативного лечения больных ДГПЖ больших размеров, кромеоткрытойаденомэктомии,используютещемалоинвазивныевариантыаденомэктомии: лапароскопическую и роботическую.
При этом применяют какчреспузырный, так и внепузырный подходы, а также их различные модификации:палец-ассистированная, однопортовая и др. [44; 49; 56; 83; 86; 98; 129; 137; 138;140].Как лапароскопическая, так и роботическая операции продемонстрировалидостаточно высокую эффективность и безопасность в лечении ДГПЖ крупныхразмеров [13; 16; 52; 90; 140; 153; 155; 163]. При сравнении с открытойаденомэктомией малоинвазивные методики показали сопоставимые результаты, апо некоторым аспектам они даже превосходили открытую технику.
Так, послеоткрытых и малоинвазивных вмешательств улучшение ключевых параметровфункции мочеиспускания (индекс IPSS, максимальная скорость мочеиспускания иобъем остаточной мочи) носило одинаковый характер, хотя наблюдения в случаяхлапароскопических и роботических операций носили, в основном, краткосрочныйхарактер (до 12 месяцев).
Закономерным итогом применения последних сталоуменьшение объема кровопотери, сокращение сроков катетеризации, времениирригации мочевого пузыря и продолжительности госпитализации пациента посравнению с открытой аденомэктомией [110; 135; 139; 140; 152; 154; 163; 169].Несмотрянаоптимистическиеоценкиполученныхрезультатов,роботическая и лапароскопическая методики аденомэктомии не могут считатьсяоперациями выбора вследствие высокой себестоимости и длительной кривойобучения. Кроме того, отсутствие рандомизированных исследований посравнению малоинвазивных и открытых методик аденомэктомий с изучениемдолгосрочных результатов (1 и 2 уровни доказательств) является еще однимограничением к широкому применению малоинвазивных техник при ДГПЖбольших размеров.401.3.
Варианты открытой аденомэктомии1.3.1. Промежностная аденомэктомияОдним из способов оперативного лечения ДГПЖ больших размеровявляется промежностная аденомэктомия. Эта методика в течение длительноговремени являлась популярной операцией в связи с возможностью широкогодоступа к ПЖ. Это обеспечивает полное удаление аденоматозных узлов,тщательный гемостаз ложа аденомы и налаживание адекватного дренирования безвскрытия мочевого пузыря и ретциева пространства.
Преимуществами ееявляются низкая частота тромбоэмболических осложнений, развития стриктурыуретры и контрактуры шейки мочевого пузыря. Несмотря на целый рядположительных моментов, промежностная аденомэктомия не получила широкогораспространения. Основной недостаток этой операции связывают с высокойчастотой травматизации наружного произвольного сфинктера мочевого пузыря,что приводит к развитию недержания мочи. К недостаткам также относят ранениясоседних органов (брюшины, прямой кишки, семенных канальцев, анальногосфинктераидр.);мочепузырно-прямокишечныесвищи;невозможностьполноценного осмотра полости мочевого пузыря; технические сложности приизбыточной массе пациентов, низкой промежности, небольшом расстоянии междуседалищными буграми и большой аденоме ПЖ с внутрипузырным ростом; болеедлительный период освоения техники операции.
В силу указанных причинпромежностная аденомэктомия в настоящее время имеет лишь историческоезначение, и ее выполняют в редких случаях при наличии специальных показаний,таковыми до последнего времени считали невозможность выполнения ЧАЭ илиПАЭ из-за грубой рубцовой деформации передней брюшной стенки и лобковыхкостей, а также множественные конкременты или кисты, локализованные взаднем отделе ПЖ [31].411.3.2.
Чреспузырная аденомэктомияЧАЭ применяют для лечения ДГПЖ более ста лет и считают достаточнымэффективным методам удаления аденомы ПЖ больших размеров. Однако следуетуказать, что при ЧАЭ существует риск ряда осложнений: кровотечения из ложааденомы, недостаточного дренирования мочевого пузыря, мочевой инфильтрациипаравезикальной клетчатки, образования «предпузыря», стеноза шейки мочевогопузыря, стриктуры уретры, недержания мочи и др.
Это влияет на качество и срокивосстановления адекватного мочеиспускания. В силу данных обстоятельств былопредложено большое количество модификаций метода, направленных науменьшениечастотыпослеоперационныхосложненийиповышениеэффективности послеоперационного дренирования мочевых путей. Так как самымчастым осложнением ЧАЭ является кровотечение из ложа аденомы ПЖ,дальнейшее совершенствование техники операции проходило, в основном, попути улучшения методов гемостаза. Были предложены следующие основныеспособыоптимизациигемостаза:использованиемарлевоготампона дляостановки кровотечения из ложа аденомы; использование катетера Фоли дляприжатия ее ложа; наложение разнообразных съемных и постоянных лигатур наложе аденомы; орошение ложа горячими или охлажденными растворами, в томчисле с антисептическими и гемостатическими средствами; экстрауретральныйспособаденомэктомииспомощьюполуцилиндрическогоскальпеля;использование ректального баллона и др.
[10; 12; 21; 24; 47; 130].Заслуживает отдельного внимания разработанная Н.Ф. Сергиенко методикачреспузырной экстрауретральной аденомэктомии [26], которая предполагаетминимальную травматичность, коррекцию пузырно-уретрального сегмента исохранение предстательного отдела уретры. Такой результат достигаетсяследующим образом. После вскрытия мочевого пузыря выполняют полуовальныйили клиновидный разрез пузырно-уретрального сегмента.
При этом иссекаютпатологически измененную заднюю полуокружность только проксимальной части42предстательного отдела уретры при полном сохранении непрерывности переднейи боковых поверхностей уретры, и, следовательно, сохраняют уретральноесосудистое сплетение. Затем фрагментарно и радикально удаляют аденоматозныеткани.
После энуклеации аденоматозных узлов под визуальным контролемвыполняюткоррекциюпузырно-уретральногосегментассохранениемзамыкательного аппарата мочевого пузыря и гемостаз. Оценка ближайших иотдаленных результатов у более 2000 пациентов подтвердила достаточновысокую эффективность данной методики [5; 32].Основными факторами, при которых предпочтительно выполнение ЧАЭ,считают: крупные и множественные камни мочевого пузыря, исключающиеэндоскопическоедробление;дивертикулымочевогопузыря,требующиеоперативного удаления; сочетание ДГПЖ с опухолью мочевого пузыря; средняядоля аденомы с выраженным субтригональным компонентом; различныеортопедические проблемы и другие сопутствующие заболевания, которые служаттехническими противопоказаниями для выполнения других оперативных методик[2; 38; 97].По данным исследований последних лет, применение ЧАЭ при ДГПЖбольших размеров привело к следующим результатам: операционное время всреднем составляло 40–88 минут, срок нахождения уретрального катетера – 4,2–10 дней, продолжительность стационарного лечения – 3,7–11,7 дней, объемкровопотери–200–917мл,частотатрансфузий–3,9–50%,ранниепослеоперационные осложнения – 6,3–35,85%, реоперация (открытая илиэндоскопическая) в раннем послеоперационном периоде – 0,9–9%, летальныйисход в течение 30 дней после операции – 1% наблюдений.
Из позднихпослеоперационных осложнений стриктура уретры имела место в 0,6–5,8%наблюдений, склероз шейки мочевого пузыря – 3,3–9,5%, недержание мочи – 0,5–4,7%. В удаленном хирургическом образце РПЖ был выявлен в 2–11% случаев.Во всех представленных работах отмечена выраженная положительная динамикапоказателей шкалы IPSS, индекса качества жизни, урофлоуметрии и объема43остаточной мочи после ЧАЭ [9; 25; 34; 35; 46; 60; 165; 168].Отличные от вышеприведенных данных результаты получены в работеM.K.
Moslemi и M. Abedin Zadeh [131], основанной на лечение 202 больных смедианой объема ПЖ 83 см3. Применив собственную методику, котораязаключалась в отказе от надлобкового дренирования мочевого пузыря игемостатическихсущественногошвовнаулучшенияшейкумочевогорезультатовпопузыря,сравнениюавторысдобилисьпредыдущимиисследованиями. Например, операционное время в среднем составило 18 минут,объем кровопотери – 120 мл, срок нахождения уретрального катетера – 5 дней,срок стационарного лечения – 3 дня, частота всех осложнений – 6,4%.Смертельный исход отмечен в одном случае (0,4%), который произошел через 3месяца после операции вследствие уросепсиса.
Из поздних осложнений примедиане послеоперационного наблюдения 2 года диагностировано по 1 случаю(0,4%) контрактуры шейки мочевого пузыря и надлобкового мочевого свища.Хотя в отдельных работах и были достигнуты хорошие результаты привыполнении ЧАЭ, данная методика, в целом, по показателям эффективности ибезопасности уступает ПАЭ (результаты сопоставления этих методик приведеныдалее).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
