Диссертация (1154822), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Обладая достаточно высокойклинической эффективностью, ТУР ПЖ присущи определенные осложнения [27].Частота таких осложнений после ТУР повышается с увеличением объема ПЖ. Кпримеру, при объеме ПЖ менее 70 см3 стриктуру уретры после ТУР наблюдали в1,8%, а при объеме 70–150 см3 – 3,5% [156]. Рандомизированное исследование R.Ou et al. [57] продемонстрировало, что ТУР уступает по эффективности ибезопасности открытой аденомэктомии (в частности, ЧАЭ) при объеме ПЖ более80 см3.
По данным этой работы, при ЧАЭ объем удаленной ткани ПЖ составил84,4% от первоначального объема, при ТУР – 53,2%, улучшение показателяопросникаМеждународнойсистемысуммарнойоценкизаболеванийпредстательной железы (IPSS) через 12 месяцев – 87,6% и 62,3% соответственно,увеличениемаксимальнойскоростимочеиспускания–230,2%и102%соответственно, уменьшение объема остаточной мочи – 88,6% и 70,5%соответственно. Кроме того, в двух случаях из-за стриктуры уретры после ТУРвозникла необходимость проведения повторной операции. Видимо, вследствиеуказанных особенностей Европейская Ассоциация Урологов (EAU) рекомендуетТУР в качестве метода выбора при меньших объемах ПЖ – от 30 до 80 см3 [78].Перспектива дальнейшего уменьшения числа осложнений и улучшениярезультатов лечения больных ДГПЖ связана с применением нового направленияТУР ПЖ – биполярной техники, использующей специальную петлю резектоскопа,включающую активный и пассивный электроды [3; 48; 81; 160; 162].Преимущества биполярной ТУР ПЖ относительно стандартной монополярнойтехники отмечены в ряде исследований [68; 89; 160; 161; 162].
В них показано,что биполярная техника позволяет снизить объем кровопотери и частотугемотрансфузий,уменьшитьсрокидренированиямочевогопузыряигоспитализации пациента, сократить число случаев тампонады мочевого пузыря иисключить ТУР-синдром по сравнению с монополярной ТУР ПЖ. Тем не менее,34данные о безопасности и эффективности биполярной ТУР ПЖ в лечении ДГПЖбольших размеров представлены в литературе скудно.
G. Zhu et al. [67] сообщили,что достоверные различия между группами пациентов с объемом ПЖ 60–79 г и≥80 г по динамике показателей IPSS, максимальной скорости мочеиспускания иобъема остаточной мочи за 3-летний период наблюдения после биполярной ТУРотсутствуют. Однако эти авторы отметили, что с увеличением объема ПЖпрослеживаетсятенденциякстатистическизначимомуувеличениюпродолжительности операции (с 67,7 до 96,1 мин), степени снижения уровнягемоглобина (с 1,47 до 1,67 г/л), длительности катетеризации мочевого пузыря (с69,0 до 82,7 часов) и сроков госпитализации пациента (с 117,0 до 149,6 часов).Лишь в нескольких исследованиях проводили сравнение биполярной ТУРПЖ и открытой аденомэктомией (ЧАЭ) при больших объемах ПЖ (в частности,при объеме более 100 см3).
Во всех работах отмечено объяснимое преимуществобиполярной ТУР в виде небольшой интраоперационной кровопотери и низкойчастоты гемотрансфузий, коротких сроков дренирования мочевого пузыря игоспитализации,нопродолжительноедляэтоговмешательстваоперационноевремяибылименьшийхарактерныпроцентболееудаленнойаденоматозной ткани по сравнению с открытой операцией. Оценка результатовоперацийчерез12–36месяцевпоосновнымпоказателямсостояниямочеиспускания (IPSS, качество жизни, максимальная скорость мочеиспускания иобъемостаточноймочи)невыявиласущественныхразличиймеждусравниваемыми вмешательствами [71; 73; 74; 145].Таким образом, малое число исследований и отсутствие отдаленныхрезультатов применения биполярной ТУР в лечении ДГПЖ больших размеров непозволяют делать определенные выводы по ее долгосрочной перспективе иотносительной эффективности в сравнении с открытой аденомэктомией илидругими новыми эндоурологическими операциями.351.1.2.
Лазерные методикиНа современном этапе наиболее эффективными методами среди лазерныхтехнологий, используемых для оперативного лечения ДГПЖ, в том числе и приДГПЖ больших размеров, считают фотоселективную лазерную вапоризацию(PVP) и энуклеацию аденомы ПЖ гольмиевым лазером (HoLEP) [23; 33; 36; 51;93; 111; 113; 141; 159; 171]. Именно их Американская Урологическая Ассоциация(AUA) [63] рекомендует как методы лечения больших аденом ПЖ – более 100граммов.Метод PVP чаще применяется при лечении ДГПЖ малых и среднихразмеров, но имеются исследования по использованию данной методики убольных с аденомой ПЖ больших размеров [14; 54; 69; 70; 80; 92; 125; 134; 143;144; 147; 175].
Кроме того, в мировой литературе представлены сведения обисследованиях по сравнению PVP с другими методами при больших размерахДГПЖ. Например, G. Alivizatos et al. [167] сравнивали результаты лечения ДГПЖболее 80 см3 у 65 пациентов с помощью PVP и 60 – открытой аденомэктомии(ЧАЭ). Оказалось, что при PVP сроки нахождения уретрального катетера истационарного лечения пациента были достоверно меньше, а продолжительностьоперативного вмешательства больше, чем при ЧАЭ. По динамике показателейIPSS, индекса качества жизни, максимальной скорости мочеиспускания, объемаостаточной мочи и уровня ПСА, а также по частоте интра- и послеоперационныхосложнений статистически значимого различия между методами не обнаружено.В двух рандомизированных исследованиях выявлено, что функциональныерезультаты после ТУР ПЖ лучше, чем после PVP [142; 157].
Так, K. Horasanli etal. [142] установили, что при объеме ПЖ от 70 до 100 см 3 для PVP характерныменьшие сроки нахождения уретрального катетера и стационарного лечения ибольшее операционное время по сравнению с ТУР. При этом по динамикепоказателей IPSS, урофлоуметрии и объема остаточной мочи за 6 месяцев лучшие36результаты получены после ТУР. Кроме того, при ТУР редукция объема ПЖдостигла большей степени и не возникла необходимость в повторных операциях,в то время как частота реопераций после PVP составляла 17,9%.
Частаяпотребность в повторных оперативных вмешательствах подтверждена и в работеJ. Pfitzenmaier et al. [172], которые указали на 23% реопераций в течение годапосле PVP при объеме ПЖ более 80 мл против 10,4% таких случаев при размерахПЖ менее 80 мл.Данные относительно результатов использования систем PVP мощностью120 Вт и 180 Вт ограничены, так как эти устройства были введены в практикусовсем недавно. Тем не менее, они показали потенциальную возможностьповышения эффективности лечения ДГПЖ крупных размеров.
В одном из такихисследований X. Gu et al. [77], сравнив результаты применения PVP 120 Вт у 207пациентов, не обнаружили различий по функциональным исходам лечения приобъемах ПЖ ≥80 и <80 мл, а также не зафиксировали ни одного случаяповторного вмешательства на протяжении 36 месяцев послеоперационногонаблюдения. Аналогичное использование PVP 180 Вт у мужчин с ПЖ более 80 млтакже оказалось, в целом, благоприятным, хотя в 16% таких случаевпотребовалось дополнительное применение цикла ТУР ПЖ для оптимизациирезультатов лазерной методики [53].Кроме длительного операционного времени, отсутствия достаточногообъема исследований долгосрочных результатов, повышенной потребности вреоперациях к важным недостаткам PVP следует отнести отсутствие ткани ПЖдля гистологического исследования и дороговизну оборудования (в т.ч.одноразовых волокон, расход которых увеличивается при аденомах большихразмеров).
Безусловно, отмеченные свойства метода PVP не дают основаниерассматривать его как полноценную альтернативу открытым оперативнымвмешательствам в лечении ДГПЖ крупных размеров.Другой лазерный метод – HoLEP – является концептуально наиболееблизким из эндоскопических вмешательств к открытой аденомэктомии. У данной37методики отмечено множество положительных сторон: высокая безопасность,непродолжительное время дренирования мочевого пузыря, короткий койко-день,незначительная кровопотеря, хорошие функциональные результаты и низкаячастота послеоперационных осложнений [8; 17; 20; 91; 99; 100; 108; 112; 120].Одним из самых главных преимуществ HoLEP признают практически полноеотсутствие кровопотери во время вмешательства, поэтому считают, что дляиспользования данной операции нет ограничений, связанных с размером аденомыПЖ [117; 171].
Об успешном использовании HoLEP при больших размерах ПЖ сминимальным числом интра-и послеоперационных осложнений свидетельствуютданные ряда работ последних лет [7; 76; 105; 112; 114; 116; 118; 136; 173].В нескольких мета-анализах доказано преимущество HoLEP перед ТУР ПЖв лечении ДГПЖ больших размеров, в том числе и при длительных (вплоть до 10лет) сроках наблюдения после операции [108; 123; 124].
Необходимо добавить,что и при меньших размерах аденомы ПЖ HoLEP практически ни в чем неуступает ТУР, а по ряду показателей даже превосходит ее. Для HoLEP характерныменьшая кровопотеря, короткие сроки дренирования мочевого пузыря истационарного лечения, низкая частота осложнений и большая степеньулучшения показателей IPSS по сравнению с ТУР ПЖ [59; 61; 102; 103; 104; 109;166]. Помимо этого, опубликованы данные, подтверждающие большую выгодупри использовании HoLEP в хирургическом лечении ДГПЖ крупных объемовотносительно PVP последних поколений (120 и 180 Вт) [94; 96; 106].Что касается изучения результатов сравнения HoLEP и открытойаденомэктомии, то получены следующие данные.
В работе R.M. Kuntz et al. [119]с включением пациентов с объемом ПЖ более 100 г определено, что обе операциине отличаются по объему удаляемой аденоматозной ткани ПЖ и динамикепоказателей мочеиспускания. При этом для HoLEP были характерны меньшаякровопотеря, короткие сроки пребывания в стационаре и небольшое числоосложнений, тогда как для открытой аденомэктомии – более низкие значенияоперационноговремени.Схожиевыводыпредставилподанным38систематического обзора литературы и M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
