Диссертация (1154822), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Основными проблемами ЧАЭ остаются неконтролируемый гемостаз вложе аденомы, выделение узлов гиперплазии «вслепую», необходимостьдлительного дренирования мочевого пузыря с использованием надлобковогодренажа, риск мочевой инфильтрации и инфицирования клетчатки таза. И какследствие этого – относительно высокий процент осложнений в отдаленномпослеоперационном периоде, связанных с рубцовыми деформациями шейкимочевого пузыря и простатического отдела уретры. Несмотря на различныемодификации ЧАЭ, полностью устранить указанные недостатки операции донастоящего времени не удалось.441.3.3. Позадилонная аденомэктомияПозадилонный доступ к выполнению аденомэктомии принято называтьоперацией T.
Millin, хотя не он первым предложил данный подход, но именно емупринадлежит главная заслуга в совершенствовании и популяризации этойметодики [127].Техника операции T. Millin заключается в следующем. При подходе черезретциево пространство к ПЖ перевязывали вены над ней. Затем при помощидлинного зажима с марлевым шариком на конце освобождали переднююповерхность ПЖ. После чего проводили поперечный разрез над правой долей, на1 см кпереди от шейки мочевого пузыря, и вскрывали капсулу ПЖ до аденомы.Длинными ножницами отделяли нижнюю часть капсулы и края ее захватывализажимами.
Аналогичные действия производили с левой стороны, при этом обаразреза соединяли. После отсепаровивания нижней, а также верхней частикапсулы обнажали аденому. Через нижний и верхний края рассеченной капсулыпроводили швы-держалки и уретру отсекали у самой верхушки аденомы. Далее,натягивая нижние держалки, указательным пальцем вылущивали аденому понаправлению снизу вверх до тех пор, пока она останется висеть только наслизистой оболочке шейки мочевого пузыря. Циркулярные мышечные волокна увыхода мочевого пузыря отодвигали вверх и манжету слизистой оболочкиотсекали поперек у основания аденомы. После временной тампонады ложакапсулу растягивали держалками, зажимами захватывали нижний край пузырногоокаймления ложа аденомы и из него вырезали большой клин ткани.Клинообразное иссечение выступающего над ложем края внутреннего отверстиямочеиспускательного канала производили с целью предупреждения контрактурышейки мочевого пузыря.
Гемостаз осуществляли путем электрокоагуляции. Послевведения катетера в пузырь поперечную рану капсулы ушивали непрерывнымкетгутовым швом (Рисунок 30).45Рисунок 30 – Основные этапы ПАЭ по T. Millin46Вретциевопространствовводилиантибактериальныйпрепаратиустанавливали дренаж. Данное описание оперативной техники приведено суказанных авторских оригинальных приемов. Дренаж из ретциева пространстваудаляли на 3-й день, а уретральный катетер – на 3–6-й день. Срокпослеоперационного пребывания пациентов в стационаре составлял 14–16 дней.Число осложнений было небольшим, в основном, они были связаны с ранним ипоздним кровотечением из ложа аденомы. T. Millin [128] на большом материале(более 750 операций) показал возможность применения данной техники длялечения любой формы инфравезикальной обструкции (ИВО), а также для полногоудаления ПЖ при ее злокачественной опухоли.
Технику Millin с некоторымимодификациями используют до настоящего времени [88].ПАЭ предпочтительна у лиц астенического или нормостеническогосложения, хотя обильная жировая клетчатка в зоне операции существенно незатрудняет ее выполнение. Определенных показаний к данной методике несуществует.Преимуществамитакойтехникиявляютсявозможностьвылущивания аденоматозных узлов без проникновения в мочевой пузырь и бездренирования его с помощью надлобковой цистостомии, визуального осмотравсех этапов операции, в т.ч. идеального осмотра ложа после удаленияаденоматозных узлов и, следовательно, контролирования состоятельностигемостаза. Из недостатков следует отметить невозможность полноценногоосмотра мочевого пузыря и риск повреждения тазового венозного сплетения.Противопоказаниями к выполнению ПАЭ считают наличие опухоли или другихзаболеванийлонныхкостейилилонногосочленения,облитерацияпозадилобкового пространства в результате низкой надлобковой цистостомии илиранееперенесенноговоспалительногопроцесса,наличиесопутствующихзаболеваний мочевого пузыря (опухоли, дивертикулы, конкременты большихразмеров), внутрипузырная форма ДГПЖ.
Технически операция более сложна упациентов после экстирпации прямой кишки из-за смещения шейки мочевогопузыря кзади после указанного вмешательства [28].47В разное время были предложены различные модификации ряда этаповоперации, которые были направлены на обеспечение надежного гемостаза,уменьшение травматизации уретры и повышение герметичности уретры. Вчастности, W. Gregoir [95] рекомендовал разделить дистальную комиссуру вобласти верхушки ПЖ, чтобы управлять глубокой дорзальной веной ивосходящими ветвями пенильной дорзальной артерии, и наложить одну лигатуруна латеральную везикопростатическую ножку с каждой стороны, чтобы прерватьартериальныйкровотокисвязимеждузаднелатеральнымипереднимпростатическим венозным сплетением. Автор также предлагал в конце операцииналожить поперечные швы на переднюю поверхность капсулы ПЖ с цельюобеспечения продольного сжатия капсулы и лучшего контроля перфорирующихсосудов.
Р.С. Walsh и J.E. Oesterling [174] усовершенствовали способ Gregoirпутем пересечения пубопростатических связок и использования массивнойлигатуры на глубокий дорзальный венозный комплекс на более дистальномуровне, что должно было более эффективно контролировать восходящийвенозный кровоток. Они также рекомендовали применить более широкуюлигатуру на латеральные простатические ножки в области везикопростатическогосоединения. Однако риск существенного кровотечения после этих маневровсохранялся, потому что не было контроля над венозными каналами в боковой ипередней стенки капсулы ПЖ и шейке мочевого пузыря. В последующих работахбыло показано, что у части пациентов эти ветви начинали кровоточить послевыделения аденомы из-за ослабления ранее наложенного дистального рядапоперечных пронизывающих кровоостанавливающих швов или в результатебокового надрыва капсульного разреза.
Кроме того, дистальная обработка имассивная лигатура глубокого дорзального венозного комплекса могли увеличитьриск повреждения дистального сфинктера мочеиспускательного канала, приводя кповышению вероятности развития недержания мочи [133]. Эти недостаткипредложенных способов служили толчком для выработки новых методикуменьшения частоты осложнений и повышения эффективности лечения. J.A.48Amen-Palma и R.B.
Arteaga [62] принадлежит идея наложения дополнительныхпронизывающих швов на боковую стенку капсулы ПЖ (на 3 и 9 часах условногоциферблата) после энуклеации аденоматозных узлов. На опыте использованияэтого способа у 117 пациентов авторы продемонстрировали возможностьзначительного уменьшения кровопотери – средний объем кровопотери составил175 мл.С целью улучшения адекватного дренирования и профилактики стенозашейки мочевого пузыря О.И. Братчиков и Ю.И.
Дюкарев [4] предложили послеудаления аденомы ПЖ через уретру и колотый разрез в верхушке мочевогопузыря устанавливать сквозной катетер, над которым ушивали капсулу ПЖ.Затем на мышечный слой переднебоковой поверхности шейки мочевого пузырянакладывали съемный герметизирующей полукисетный шов. Для этого колющейиглой с длинной нитью из синтетического материала делали первый стежок направой боковой стенке шейки, второй – на передней, третий – на левой боковой.Концы нити проводили через турникетную трубку и подтягивали до плотногоприжатия шейки к катетеру по окружности.
Нижний конец трубки имел 2–3боковых отверстия для отведения раневого отделяемого. Нить удаляли через 2–3дня, трубку – после прекращения выделения раневого секрета.На устранение недостатков существующих техник была направленаметодика M. Srougi et al. [65], суть которой заключалась в следующем. Вначаленакладывали широкую лигатуру атравматической нитью (полиглактин 0) взаднелатеральной области везикопростатического соединения с каждой стороны,прерывая артериальные и венозные пути кровотока, направленные к переднейповерхности ПЖ и шейки мочевого пузыря. После тракции ПЖ кпереди кначальному шву добавляли кзади от него по одной лигатуре с каждой стороны,тем самым обеспечивая лучший контроль над простатической артерией в местеего вхождения. После обработки боковых простатических ножек накладывалиеще кровоостанавливающие швы на переднюю поверхность капсулы ПЖ, чтобызаблокировать восходящий кровоток из ветвей глубокой дорзальной вены, и их49завязывали.
Указанные передние и боковые швы представляли первый ряд.Второй ряд широких и более поверхностных поперечных швов накладывалипроксимальнее и параллельно первому ряду, ближе к шейке мочевого пузыря, нодистальнее нее. Их также завязывали до капсулотомии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
