Диссертация (1154809), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Установлена связь между ДНПВ и концентрацией вкрови МНУП, выделяемого в ответ на расширение желудочков и переполнениекровью сердца. Место и качество установки датчика могут служить причинамиошибок.Таким образом, Эхо-КГ позволяет определить функциональное состояниеклапанов, размеры полостей сердца, гипертрофию стенок желудочков, наличиеи степень систолической и диастолической дисфункции сердца.32Алгоритм постановки диагноза СНУ пациентовсподозрениемнасердечнуюнедостаточностьи наличием острого начала симптомов рекомендуется наиболее быстроепроведение Эхо-КГ, ЭКГ и теста на МНУП обследование начинают припостепенном начале симптомов.Подозрение наСНОстрое началоПостепенное началоЭКГR−грудной клеткиЭКГR−грудной клеткивозможноЭхоКГНормальнаяЭКГ и NTproBNPили BNP <100 пг/млBNP/NT-proBNPЭхоКГBNP/NT-proBNPИзменения наЭКГ или NTproBNP ≥300пг/мл2 илиBNP ≥100пг/мл2Изменения наЭКГ или NTproBNP ≥125пг/мл1 илиBNP ≥35пг/мл1СНмаловероятнаНормальнаяЭКГ и NTproBNP ≥125пг/мл1 илиBNP ≥35пг/мл1СНмаловероятнаЭхоКГПри подтверждении СН определите ее этиологиюи начните соответствующее лечение33Рисунок 1.
Диагностический алгоритм при подозрении на сердечнуюнедостаточность.По этим результатам определяют необходимость проведения Эхо-КГ.При наличии на ЭКГ патологических изменений или превышение нормынатрийуретических гормонов Эхо-КГ показана. Необходимо ориентироватьсяна более низкие значения МНУП у пациентов с постепенной манифестациейсимптоматики, чем у пациентов с острым началом. Это позволяет существенноснизитьрискложноотрицательногорезультата.Пациентысвысокойпретестовой вероятностью сердечной недостаточности сразу направляются наЭхо-КГ, исключая ЭКГ и МНУП [37].
На рисунке 1 изображен алгоритмдиагностики при сердечной недостаточности.Следует обратить внимание на использование других подходов. Кпримеру, сначала делается эхокардиограмма или НУП гормоны.1) выбраны точки разделения (для исключения СН), это позволяетминимизировать вероятность ложноотрицательных результатов и избежатьлишних Эхо-КГ исследований.2) повышение количества НУП при острой симптоматике, кроме СН,может быть связано с острым коронарным синдромом, аритмиями, ТЭЛА,выраженной ХОБЛ, ХПН. Повышение концентрации в плазме крови НУпептидов при медленной манифестации симптомов может быть связано свозрастным фактором (>75 лет), наджелудочковыми аритмиями, гипертрофиейЛЖ, ХОБЛ и ХПН.3) при проведении лечения концентрация НУП может также снижаться;помимо этого, у пациентов с СН–СФВ может отсутствовать значимоеувеличение концентрации НУП.Тест 6-минутной ходьбы (по Боргу)Тест с 6-минутной ходьбой по Боргу – это еще один из методовдиагностики сердечной недостаточности, но он используется больше не сцелью ее подтверждения, а для определения функционального класса (ФК):34выполняется он следующим образом.
Необходимо пройти какой-то отрезокпути известной длины, например коридор отделения 50 или 100 метров.Пациент становится в начало пути, включает секундомер, и в максимальновозможном темпе двигается 6 минут. По истечении этих 6 минут, нужноопределить,сколькометровпройдено.Поэтойцифреопределяетсяфункциональный класс: если пройдено более 550 метров – то это норма, если426-550 – то это I ФК, 301-425 – II ФК, 151-300 – III ФК и менее 150 – IV ФК.Перед выполнением теста необходимо дать некоторые разъясненияпациенту. Ему не следует стараться и терпеть, двигаться следует в доступномтемпе, но это не означает, что нужно идти очень медленно.
Если одышка недает двигаться, то можно отдохнуть, секундомер при этом не останавливается[37,38,66,80].Лабораторная диагностика СНПри подозрении на наличие хронической сердечной недостаточностиврач назначает общий анализ крови. Наряду с электрокардиограммой сердца ирентгенографией органов грудной клетки эти результаты данных методовисследования являются лишь вспомогательными. Тем не менее, результатылабораторной диагностики, включающей общий анализ крови (оценка уровнятромбоцитов,лейкоцитов,исключениеанемии),определениеуровняэлектролитов (калий, натрий), креатинина и скорости клубочковой фильтрации(расчетныйпоказатель),печеночныхферментов,помогаютисключитьсимптоматику и диагностические признаки других заболеваний.В общем анализе крови чаще всего нет изменений [43].
В отдельныхслучаях может определяться умеренно выраженная анемия. Скорость оседанияэритроцитов бывает повышена, особенно когда сердечная недостаточностьявилась результатом ревматического поражения сердца или инфекционногоэндокардита. Общий белок и белковые фракции в крови могут быть пониженыиз-за перераспределения их в отечную жидкость.
Глюкоза в крови важна дляисключения сахарного диабета как одного из факторов риска сердечной35недостаточности. Холестерол, липопротеины высокой и низкой плотности.Имеется четкая взаимосвязь между повышенным уровнем холестерина иразвитием атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонии. Высокийуровень холестерина и липопротеинов при сердечной недостаточности можетуказывать на более тяжелое течение заболевания. Натрий и калий в крови.
Прихронической сердечной недостаточности их уровень в сыворотке кровиспособен существенно меняться из-за отеков. Контроль состава крови особенноважен при назначении мочегонных препаратов. Также назначается общийанализ мочи, который важен для того, чтобы диагностировать осложнения состороны почек и исключить почечное происхождение отеков. Одно извозможных проявлений хронической сердечной недостаточности – высокийуровень белка в моче [67,80].Рентгенография органов грудной клеткиРентгенологическое исследование органов грудной клетки у пациентов ссердечно-сосудистымизаболеваниямиявляетсярутиннымметодомдиагностики, который используется для выявления отека легких, описанияобщего распределения воды в легких и определения причины появления этогоотека.
Но лишь увеличение количества жидкости в легких более 30% возможновыявить при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки [33].Режимы выполнения рентген-снимка и его описание значительно ограничиваютточность этой методики. Помимо этого, при отеке легких необходимодифференцировать радиологически визуализируемые образования, содержащиевоздушные пространства, от таковых при альвеолярных кровоизлияниях, гное,бронхоальвеолярной карциноме.
Ротация, дыхательные движения, вентиляциялегких с положительным давлением, "жесткое" или "мягкое" изображенияявляютсятехническимитрудностями,ониснижаютспецифичностьчувствительность рентгенографии органов грудной клетки [37,38].36иМагнитно-резонансная томографияТомографическиежидкостиметодыв исследуемоймогутобласти, нооценитьнеколичественнопозволяютвналичиетожевремяпроконтролировать гемодинамику во всех областях человеческого тела. МРТявляется относительно дорогим методом исследования.Магнитно-резонанснаятомографиясердцапозволяетполучатьмногочисленные косые срезы по отношению к сердцу.
Для этого методавизуализации разработаны технологии для отображения крови в виде темногоили светлого сигнала или для фиксирования различных аспектов движениясердца, миокардиального кровотока и перфузии. Однако во время МРТ следуетучитывать дыхательные движения и движение сердца, чтобы минимизироватьих влияние.Синхронизацию с ЭКГ используют проспективно (зубец R являетсятриггером для сбора данных) или ретроспективно (непрерывный сбор данных иретроспективнаяпривязкаизображений).Основнымпреимуществомретроградной синхронизации является непрерывное измерение кровотока,тогда как проспективную синхронизацию применяют для определенияразмеров и функциональной визуализации.
Коррекция дыхания осуществляетсяпосредством задержки дыхания на короткие промежутки времени (до 12-14 сек)или с помощью навигационных методов, использующих при сборе данныхположение диафрагмы. Для оценки функции сердца с помощью МРТприменяют различные методы. Новые последовательности МРТ даютвозможность оценить трехмерное движение сердца (тэгирование миокарда),скорость кровотока (фазово-контрастный метод) или степень увеличенияразмера инфаркта миокарда (техника позднего контрастного усиления)[4,7,37,38,89].
В случае СН, когда 60-70% пациентов страдают от ИБС, такиеметоды полезны для терапевтической и прогностической стратификации.37Определение мозгового натрийуретического пептидаНа начальных этапах медицинской помощи определение НУП помогаетопределить группы пациентов, диагноз сердечной недостаточности которыхявляется наиболее вероятным. Но использовать с клинической точки зренияданный метод рекомендуется скорее для исключения наличия сердечнойнедостаточности(при нормальном уровне натрийуретического пептидавероятность СН близка к "0"), чем для ее верификации.Система натрийуретических пептидов состоит преимущественно из 3 вполной мере изученных белков: предсердного натрийуретического пептида(ПНУП),мозговогонатрийуретическогопептида(МНУП)типаВинатрийуретического пептида типа С (СНУП).
Два первых вырабатываются восновном в секреторных кардиомиоцитах, а СНУП – в эндотелиоцитах инефроцитах [37,342,98]. Все три белка имеют протективное действие вотношении почек и сердца.Вовремясимпатомиметиков,использованиягормоновмочегонныхщитовиднойпрепаратов,железы,ИАПФ,глюкокортикоидовконцентрация МНУП в плазме увеличивается. Кроме того, его уровень такжеможет увеличиваться при увеличении количества потребленного натрия,физических нагрузках, положении тела и ряде других клинических условиях.Он повышается при сердечной недостаточности, легочном сердце, первичнойлегочной гипертензии, тромбоэмболии легочной артерии, остром коронарномсиндроме, трансплантации сердца, сепсисе, токсикозе беременности, острой ихронической почечной недостаточности, циррозе печени, синдроме Кушинга.Ещеодноограничениеиспользованияопределениясодержаниянатрийуретических пептидов в крови при СН - это отсутствие стандартизацииметодик определения.
В зависимости от используемого метода определенияМНУП их референсные значения и единицы измерения уровней могутразличаться [3,37,42,68].Прогностическоеидиагностическоезначениенатрийуретическихпептидов изначально изучалось при сердечной недостаточности у человека,38однако, в дальнейшем их стали рассматривать как потенциальные препаратыдля лечения кардио-ренального синдрома и метаболического синдрома вперспективе. C момента публикации фундаментальной работы (1986 г.),ознаменовавшей начало применения НУП как маркера ССП и в перспективенатрийуретических пептидов, в частности, молекулярные формы МНУП и Nконцевого-проМНУП, используют в диагностике и прогнозировании сердечнойнедостаточности. Также МНУП считаются эффективными средствами лечениясердечной недостаточности и других ССП [25,58,118].Метод разведения индикаторовМетод изотопного разведения рассматривается в качестве «золотогостандарта» гидрометрии.
С его помощью определяют объем воды в организме(чаще с использованием дейтерия), а также содержание внеклеточной жидкости(чаще с использованием брома). Содержание клеточной жидкости методомразведения определяют вычитанием внеклеточной жидкости из общей водыорганизма. Преимущества метода заключаются в высокой надежностиполучаемых оценок ОВО и ВКЖ – их погрешность составляет менее 5%[37,126].Однако,инвазивныепрактическиеметодыдляширокогоклинического использования недоступны, на пациента они оказываютсущественное травматическое и психофизиологическое воздействие привведении в кровь контрастных индикаторов и катеризации крупных сосудов споследующим взятием крови на анализ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
