Диссертация (1154809), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

На основанииименно этой классификации отбирались пациенты для участия в большинстверандомизированных исследований с сердечной недостаточностью. Пациентыс ФК˗I не имеют симптомов, связанных с заболеванием сердца; больные сФК˗II, III или IV имеют незначительные, умеренные и выраженные симптомыСН, соответственно. Необходимо отметить, что выраженность симптомов слабосвязана с систолической функцией левого желудочка, и хотя и существуетчеткая связь между тяжестью симптомов и выживаемостью больных с СН,пациенты с минимальными симптомами могут иметь относительно высокийабсолютный риск госпитализации и смерти [16,34].

Симптомы также могутподвергаться более быстрым изменениям. Так, у пациента с минимальннымисимптомами в покое может развиться внезапно одышка из-за появленияаритмии; состояние же декомпенсированного пациента с отеком легких приназначениидиуретиковможетбыстроулучшиться.Прогрессированиесимптомов говорит о высоком риске госпитализации и смертности и должноявлятьсясигналомдля внесенияизмененийв лечении.Снижениевыраженности симптомов (вплоть до полного их исчезновения) является однойиз двух главных целей лечения СН (второй главной целью является снижениезаболеваемости и смертности).27Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской кардиологическойассоциации широко применяется в практике (NYHA).Она основана на функциональном принципе оценки тяжести состоянияпациентов с хронической СН без характеристики морфологических измененийи нарушений гемодинамики в большом или малом кругах кровообращения.

Онарекомендована к использованию Международным и Европейским обществамикардиологов, проста и удобна для применения в клинической практике. Взависимостиотпереносимостифизическойнагрузкибольнымиэтаклассификация выделяет четыре функциональных класса (ФК).NYHA была предложена функциональная классификация ХСН, котораяполучила широкое международное признание и широко используется дляоценки тяжести СН. Данная классификация позволяет оценивать степеньснижения работоспособности и тяжесть клинических проявлений, а такжедопускает возможность перехода из более высокого в более низкий ФК[16,35,40,44]. Классификация ХСН NYHA представлена в табл.

1.Для оценки степени тяжести острой декомпенсации хроническойсердечной недостаточности предложена также классификация «клиническойтяжести». Она основана на оценке периферической перфузии и застоя в легкихпри аускультации.Класс I – «теплые и сухие»: нет признаков периферическойгипоперфузии и застоя в легких.Класс II – «теплые и влажные»: нет признаков периферическойгипоперфузии с застоем в легких.Класс III – «холодные и сухие»: признаки периферическойгипоперфузии без застоя в легких.Класс IV – «холодные и влажные»: признаки периферическойгипоперфузии с застоем в легких [85].28Таблица 1.Классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркскойассоциации сердца (NYHA).Функциональные классыфункциональный класс I(ФК I)функциональный класс II(ФК II)функциональный класс III(ФК III)функциональный класс IV(ФК IV)МетодыОпределениеНет ограничений физической активности: привычнаянагрузка не сопровождается появлением симптомов.Повышенную нагрузку больной переносит, но она можетсопровождатьсяодышкойлибозамедленнымвосстановлением.Незначительное ограничение физической активности.

Впокое симптомы отсутствуют. Привычная нагрузкавызывает симптомы.В покое симптомов нет. Небольшая физическая нагрузкавызывает появление симптомов.Симптомы присутствуют в покое и усиливаются приминимальной физической активности.диагностикисердечнойнедостаточности:симптомыиклинические признакиОсобенно на ранних стадиях диагностика СН может вызыватьопределенные затруднения. Как правило, больной сердечной недостаточностьюобращается за помощью врача именно из-за возникновения у него симптомов,многие из которых имеют низкую специфичность (табл. 2) и не позволяют суверенностью отличить СН от других заболеваний.

Более специфичныесимптомы (такие как ночные приступы сердечной астмы и ортопноэ)встречаются гораздо реже, в частности у пациентов с начальными стадиямисердечной недостаточности, вследствие этого, имеют низкую чувствительность.29Таблица 2.Симптомы и признаки, типичные для СНСимптомыПризнакиТипичныеСпецифичныеОдышкаНабухание шейных венОртопноэГепатоюгулярный рефлюксНочные приступы сердечной астмыТретий тон сердца (ритм галопа)ПлохаяСмещение верхушечного толчка влевоСистолический шумпереносимостьфизическойнагрузкиУтомляемость, усталость, увели- чениевременивосстановленияпослепрекращения нагрузкиОтек лодыжекМенее типичныеМенее специфичныеНочной кашельСвистящее дыханиеУвеличение веса (>2 кг/нед)Хрипы в легких (крепитация)Потеря веса (при выраженной СН)ПритуплениеЧувство переполнения в животеПотеря аппетитаСпутанностьПериферические отеки (ло- дыжек,крестца, мошонки)в нижнихделахлегких (плевральный выпот)ТахикардияНерегулярный пульсу пожилых)Тахипноэ (>16 мин–1)ДепрессияУвеличение печениСердцебиениеАсцитОбморокиКахексиясознанияот-(особенноС задержкой жидкости связаны многие клинические признаки сердечнойнедостаточности и поэтому они также неспецифичны.

Это относится в первуюочередь к периферическим отекам, возникающие и из-за внекардиогенныхпричин. Помимо этого связанные с задержкой жидкости в тканях признаки приназначении диуретиков достаточно быстро исчезают, поэтому у больных,получающих диуретики, они обычно отсутствуют. Выявляемость болееспецифическихсимптомов(какнабуханиешейныхвенисмещениеверхушечного толчка влево низка, т.к. это требует особых навыков.30Клинические признаки и симптомы сердечной недостаточности особеннотрудно выявлять и верно трактовать у лиц с заболеваниями легких, у пожилыхпациентов, у пациентов с ожирением.

В диагностике СН имеет огромноезначениесборанамнеза.Вероятностьвозникновениясердечнойнедостаточности у людей без значимых повреждений сердца низка, в то времякак при наличии последних (ранее перенесенный ИМ) возможность наличияСН у больного с соответствующими симптомами и признаками значительновозрастает. Это обусловливает важность диагностики у больного структурныхили функциональных нарушений, которые могли бы объяснить имеющиесяпризнаки и симптомы СН и тем самым гарантировали бы ее правильнуюдиагностику [37,47,78].Диагностические исследования при СН. Эхо-КГ и ЭКГОценка параметров центральной гемодинамики может осуществлятьсянеинвазивно при помощи Эхо-КГ. Пузин С.Н.

и другие отмечает, чтодиагностика хронической сердечной недостаточности вызывает определенныезатруднения. Это связано с тем, что больные при обращении за медицинскойпомощью, особенно на ранних стадиях развития сердечной недостаточности(СН), предъявляют жалобы, многие из которых имеют низкую специфичность[37,47,78]. У большинства больных Эхо-КГ и ЭКГ позволяют выставитьпредварительный диагноз СН и составить план лечения. Эти исследования вкаждой конкретной клинической ситуации могут быть дополнены другимиметодами.Эхокардиография и электрокардиография являются первоочереднымиисследованиями у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность.Оценить размеры сердца позволяет быстро эхокардиография, а также состояниеклапанногоаппарата,систолическойи диастолическойфункцииобеихжелудочков [37].

Данный метод имеет решающее значение в выборенеобходимого лечения. ЭКГ позволяет оценить проводимость и ритм сердца,что также может повлиять на выбор терапии. На ЭКГ могут быть отмечены31признаки рубцовых изменений миокарда после перенесенных инфарктов илипризнаки гипертрофии сердца, что свидетельствует о причине СН. Еслиу пациентовс подозрениемна оструюсердечнуюнедостаточностьрегистрируется нормальная электрокардиограмма, то это свидетельствует оботсутствии СН, вероятность которой у этих пациентов не превышает 2%.У пациентов с постепенным развитием симптоматики выявление нормы на ЭКГимеет меньшую отрицательную прогностическую ценность (вероятностьсердечной недостаточности равняется 10–14%).ЭКГиЭхо-КГпозволяютврачам-кардиологамвыставитьпредварительный диагноз сердечной недостаточности и описать план терапиибольшинствабольных.Стандартныебиохимическиеи гематологическиеанализы дают возможность оценить функцию почек и уровень К+ до началаприема медикаментов, блокирующих РААС, исключить анемию.

Визуализациясердца играет центральную роль в диагностике сердечной недостаточности, атакже для контроля эффективности лечения. При наличии подозрения на СНосновным методом выбора является эхокардиограмма из-за своей высокойдиагностической точности и распространенности, безопасности и низкойстоимости. Эхо-КГ может быть проведена с помощью других методовисследования [37]. Степень гидратации тканей в организме человека можнооценить с помощью Эхо-КГ, измеряя по диаметру нижней полой вены (ДНПВ).Нормогидратация соответствует интервалу значений ДНПВ от 8,0 до 11,5мм/м2, от 6,6 до 8,0 мм/м2 - умеренная дегидратация, при ДНПВ менее 6,5мм/м2 - выраженная дегидратация, при ДНПВ более 11,5 мм/м2 гипергидратация [37].

Характеристики

Список файлов диссертации