Диссертация (1154797), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Динамика уровня креатинина сыворотки 4-12 недТакже следует отметить, что степень повышения уровня креатининасыворотки после смены стратегии АГТ с 4 недели превалировала в группепациентов, получавших АЗМ/ХТД (p<0,05) по сравнению с группой пациентов,получавших АЗМ + ИНД-ретард (таб. 18).77Изучение динамики мочевины сывороткиЧерез 1 неделю АГТ у пациентов, получавших как комбинацию АЗМ/ХТД,так и комбинацию АЗМ + ИНД-ретард не наблюдалось статистическидостоверных изменений уровня мочевины сыворотки (таб. 19).Через 4 недели АГТ у пациентов первой и второй групп также ненаблюдалось достоверных изменений уровня мочевины сыворотки.Таблица 19.Динамика уровня мочевины сывороткиНедели терапииАзилсартанамедоксомил/хлорталидонАзилсартана медоксомил +индапамид-ретардисходно6,2±1,41 нед6,4±0,94 нед6,3±1,312 нед6,3±1,76,6±1,56,5±1,36,7±2,46,6±2,1Примечание: статистически достоверных различий нет.С 4 недели после смены стратегии АГТ (в первой группе – увеличение дозыХТД до 25 мг (с АЗМ/ХТД 40/12,5 мг до АЗМ/ХТД 40/25 мг), во второй –увеличение дозы БРА (с АЗМ 40 мг + ИНД-ретард 1,5 мг до АЗМ 80 мг + ИНДретард 1,5 мг) также не было установлено статистически достоверногоповышения или снижения уровня мочевины сыворотки (таб.
19).78Изучение динамики СКФЧерез 1 неделю АГТ у пациентов обеих групп наблюдалось достоверноеснижение СКФ на 7,9 и 6,1 мл/мин/1,73 м2 (p<0,05) (таб. 20), при этом в группепациентов, получавших комбинацию АЗМ/ХТД, у 2 пациентов максимальноеснижение СКФ составило 25%, а в группе пациентов, получавших комбинациюАЗМ + ИНД-ретард, у 3 пациентов – 18% (рис.24).Таблица 20.Динамика СКФНедели терапииАзилсартанамедоксомил/хлорталидонАзилсартана медоксомил +индапамид-ретардисходно75±141 нед67±11*4 нед66±14***12 нед64±12***^74±1468±18*67±16***67±17***Примечание: *p<0,05, ***p<0,001 – достоверность различий по сравнению с исходнымизначениями; ^p<0,05 – достоверность различий между 4 и 12 нед.Рисунок 24. Динамика СКФ 0-1 недЧерез 4 недели АГТ сохранялась тенденция дальнейшего снижения СКФ вобеих группах: у пациентов первой группы на 8,9 мл/мин/1,73 м2 (p<0,001), упациентов второй группы – на 7,1 мкмоль/л (p<0,001).79Следует отметить, что степень повышения СКФ в группе пациентов,получавших АЗМ/ХТД, была достоверно выше (p<0,05), чем в группе пациентов,получавших АЗМ + ИНД-ретард (таб.
20).При этом в группе пациентов, получавших БРА в комбинации с ХТД, у 1пациента максимальное снижение СКФ составило 25%, а в группе пациентов,получавших ИНД-ретард, у 2 пациентов – 18% (рис.25).Рисунок 25. Динамика СКФ 0-4 недС 4 недели после смены стратегии АГТ: у пациентов первой группы –увеличение дозы ХТД до 25 мг (с АЗМ/ХТД 40/12,5 мг до АЗМ/ХТД 40/25 мг), упациентов второй группы – увеличение дозы БРА (с АЗМ 40 мг + ИНД-ретард 1,5мг до АЗМ 80 мг + ИНД-ретард 1,5 мг) наблюдалось статистически достоверноеснижение СКФ у пациентов, получавших комбинацию АЗМ/ХТД 40/25 мг, приэтом у 4 пациентов выявлено максимальное снижение СКФ на 20%.В группе пациентов, получавших комбинацию АЗМ 80 мг + ИНД-ретард 1,5мг, не было выявлено достоверного снижения СКФ, при этом у 4 пациентовустановлено максимальное снижение СКФ на 8% (рис.26).80Рисунок 26.
Динамика СКФ 4-12 недТакже следует отметить, что степень снижения СКФ после смены стратегииАГТ с 4 недели превалировала в группе пациентов, получавших АЗМ/ХТД(p<0,05) по сравнению с группой пациентов, получавших АЗМ + ИНД-ретард(таб. 20).Изучение динамики электролитов сывороткиЧерез 1 неделю АГТ у пациентов обеих групп не наблюдалось достоверныхизменений уровней электролитов сыворотки (натрия, калия и хлора) (таб. 21).Через 4 недели АГТ у пациентов, получавших БРА в комбинации как сХТД, так и с ИНД-ретард также не наблюдалось статистически достоверныхизменений уровней натрия, калия и хлора сыворотки.С 4 недели после смены стратегии АГТ (в первой группе – увеличение дозыХТД до 25 мг (с АЗМ/ХТД 40/12,5 мг до АЗМ/ХТД 40/25 мг), во второй –увеличение дозы БРА (с АЗМ 40 мг + ИНД-ретард 1,5 мг до АЗМ 80 мг + ИНДретард 1,5 мг) также не было установлено статистически достоверногоповышения или снижения уровней калия, натрия и хлора сыворотки (таб.
21).81Изучение динамики экскреции электролитов с мочойУ пациентов, получавших комбинацию как АЗМ/ХТД, так и АЗМ+ИНДретард не выявлено статистически достоверных изменений уровня калия мочи(повышения или снижения) через 1,4 недели терапии, а также после сменыстратегии АГТ с 4 недели.Через 1 неделю АГТ у пациентов первой и второй групп выявленостатистически достоверное повышение экскреции натрия и хлора с мочой: на 22 и19% (p<0,05) в группе пациентов, получавших комбинацию АЗМ/ХТД; на 15 и20% (p<0,01) в группе пациентов, получавших комбинацию АЗМ + ИНД-ретардсоответственно (таб. 22).Через 4 недели АГТ у пациентов, получавших комбинацию БРА с ХТДсохранялась тенденция повышения экскреции натрия и хлора с мочой на 19 и 15%(p<0,01), а у пациентов, получавших комбинацию БРА с ИНД-ретард, на 7 и 15%(p<0,05) (таб.22).С 4 недели после смены стратегии АГТ: у пациентов первой группы –увеличение дозы ХТД до 25 мг (переход с АЗМ/ХТД 40/12,5 мг на АЗМ/ХТД40/25 мг) – продолжало сохраняться стойкое повышение экскреции натрия ихлора с мочой (p<0,01) (таб.22).У пациентов второй группы, которым была увеличена доза БРА (переход сАЗМ 40 мг + ИНД-ретард 1,5 мг на АЗМ 80 мг + ИНД-ретард 1,5 мг) – повышениеэкскреции натрия и хлора с мочой носило транзиторный характер и далеенаблюдалось снижение экскреции электролитов на 6 и 11,5% с 4 недели АГТ(p<0,05) (таб.22).Таблица 21.Динамика электролитов сывороткиПараметрыАзилсартана медоксомил/хлорталидонисходно 1 нед4 нед12 недАзилсартана медоксомил +индапамид-ретардисходно1 нед4 нед12 недКалий сыворотки,ммоль/л4,3±0,34,4±0,34,3±0,44,3±0,44,6±0,54,7±0,84,7±0,44,6±0,3Натрий сыворотки,ммоль/л140±2,3139±1,6140±2,2140±2,8140±2,5139±2,6139±2,8139±2,5Хлор сыворотки,ммоль/л104±2,2103±2,0103±1,6103±2,8105±2,9102±4,2103±3,8103±3,4Примечание: статистически значимых различий нет.Таблица 22.Динамика экскреции электролитов с мочойПараметрыКалий мочи, ммоль/лНатрий мочи,ммоль/лХлор мочи, ммоль/лАзилсартана медоксомил/хлорталидонисходно 1 нед4 нед12 нед31±1934±1333±12Азилсартана медоксомил +индапамид-ретардисходно1 нед4 нед12 нед32±1130±1135±1034±1531±12136±72166±45* 162±57**163±45**137±69157±65**147±39*138±51^135±76161±40* 155±35**156±37**137±64165±37**157±35*139±37^Примечание: *p<0,05, **р<0,01 – достоверность различий по сравнению с исходными значениями;^p<0,05 – достоверность различий между 4 и 12 неделямиИзучение динамики альбуминурииЧерез 12 недель АГТ у пациентов второй группы отмечался достоверныйрегресс уровня отношения А/Кр в утренней разовой порции мочи по сравнению спациентами первой группы (p<0,001) (рис.27).Степень снижения отношения А/Кр в утренней разовой порции мочи такжебыла достоверна в группе пациентов, получавших комбинацию БРА с ИНДретард (p<0,05).Примечание: ***p<0,001 – достоверность различий по сравнению с исходными значениями.Рисунок 27.
Динамика альбуминурииИзучение динамики мочевой кислотыУ пациентов первой и второй групп использование комбинаций АЗМ/ХТД иАЗМ+ИНД-ретард ассоциировалось с достоверным увеличением уровня мочевойкислоты через 12 недель терапии: на 83,1 мкмоль/л (p<0,001) и 61,2 мкмоль/л(p<0,05) соответственно (рис.28).84При этом в группе АЗМ/ХТД повышение уровня мочевой кислотынаблюдалось как у пациентов без титрации дозы с 4 недели АГТ (от 337±83 до412±79 мкмоль/л), так и у пациентов, которым доза препарата была увеличена доАЗМ/ХТД 40/25 мг (от 358±88 до 445±95 мкмоль/л).Примечание: *p<0,05 ***p<0,001 – достоверность различий по сравнению с исходнымизначениями.Рисунок 28. Динамика уровня мочевой кислотыИзучение метаболических параметровИспользование как комбинации АЗМ/ХТД, так и АЗМ+ИНД-ретард хорошопереносилось пациентами обеих групп.Обе комбинации продемонстрировали метаболическую нейтральность, неоказывая существенного влияния на уровни углеводного и липидного обменов(таб.
23).85Таблица 23.Метаболические эффекты комбинаций азилсартанамедоксомил/хлорталидон и азилсартана медоксомил + индапамид-ретардПараметрыПараметрыГлюкоза, ммоль/лОХС, ммоль/лХС-ЛВП, ммоль/лХС-ЛНП, ммоль/лТГ, ммоль/лАзилсартанамедоксомил/хлорталидонИсходно12 нед5,6±1,25,6±0,95,5±1,25,7±1,71,3±0,21,4±0,43,8±0,93,7±1,22,0±0,81,9±0,5Азилсартанамедоксомил +индапамид-ретардисходно12 нед5,8±0,75,9±1,45,9±1,15,2±1,11,2±0,21,2±0,33,8±1,73,4±0,82,0±1,31,9±1,0Примечание: статистически достоверных различий нет.Изучение активности РААСУ пациентов первой и второй групп использование комбинаций АЗМ/ХТД исвободной комбинации АЗМ+ИНД-ретард ассоциировалось с достовернымувеличением уровня ренина плазмы через 12 недель терапии: на 64,6 нг/дл(p<0,05) и на 79,1 нг/дл (p<0,01) соответственно (таб.40).Степень повышения уровня ренина плазмы была достоверно выше в группепациентов, получавших комбинацию БРА с ИНД-ретард.У пациентов, получавших свободную комбинацию АЗМ+ИНД-ретард,наблюдалось достоверное повышение альдостерона сыворотки на 4,9 мкМЕ/л(p<0,01) по сравнению с пациентами, получавшими комбинацию АЗМ/ХТД (таб.24).Таблица 24.Динамика уровней ренина плазмы и альдостеронаПараметрыРенин плазмы, нг/длАльдостерон, мкМЕ/лАзилсартанамедоксомил/хлорталидонИсходно12 нед16±981±25*9,4±2,59,3±3,2Азилсартанамедоксомил +индапамид-ретардисходно12 нед14±593±21**9,2±2,614,1±7,8**Примечание: *p<0,05, **p<0,01 – достоверность различий по сравнению с исходнымизначениями.86Таким образом, комбинированная терапия АЗМ/ХТД и АЗМ+ИНД-ретардпродемонстрировала метаболическую нейтральность, не оказывая существенноговлияния на параметры углеводного и липидного обменов, что подтверждаетбезопасность их назначения при СД.За время наблюдения не былозарегистрировано электролитных нарушений.ТерапияпереносиласькомбинациямипациентамиАЗМ/ХТДпервойиивторойАЗМ+ИНД-ретардгрупп,былахорошобезопасной.Нежелательные явления, возникшие после приема первой дозы препарата иприводящие к прекращению приема препарата, а также серьезные нежелательныеявления не были зарегистрированы ни у одного пациента в исследовании.87ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВВ настоящее время ХБП является одной из наиболее значимыхмедицинскихисоциально–экономическихпроблемсовременности.Традиционное представление о редкости хронических заболеваний почек сегодняполностью пересмотрено. Широкие популяционные исследования выявляютчастые случаи их бессимптомного течения с клинической манифестацией тольков стадии ТХПН [70, 143].Социальная значимость раннего выявления маркеров ХБП (снижениеСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 и/или АУ>30 мг/г) [17, 90], а значит и ее ранняядиагностика,позволятуменьшитьраспространенностьТХПН,раннююинвалидизацию и неблагоприятный сердечно – сосудистый прогноз.Сегодня одними из ведущих причин ТХПН являются АГ и СД [43, 114],которые и определяют потребность в заместительной почечной терапии.Основной причиной смерти пациентов с ХБП являются ССО [94, 103, 139].Однако по данным литературы последних лет, своевременное использованиекардионефропротективных стратегий способно улучшить прогноз пациентов [51,150], поэтому особое значение приобретает ранняя диагностика ХБП.В российской популяции в целом, и у пациентов с АГ и СД в частности,данные по распространенности маркеров ХБП немногочисленны.В представленной работе изучены частота, клинические ассоциации ипредикторы сниженной СКФ и/или АУ как маркеров ХБП в популяции пациентовс АГ в реальной клинической практике.Ограниченияминастоящегоисследованияявлялсяегопоперечныйхарактер, отсутствие подтверждения сниженной СКФ и/или АУ в течение 3 мес,что не позволяло диагностировать ХБП.В популяции пациентов с АГ установлена высокая частота (45%) маркеровХБП (снижение СКФCKD-EPI <60 мл/мин/1,73 м2 и/или А/Кр >30 мг/г).88Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 выявлено у 31% пациентов, при этомбольшинство из них характеризовалось умеренно сниженной и существенносниженной СКФ (86% от числа всех пациентов со сниженной СКФ).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
