Диссертация (1154797), страница 15
Текст из файла (страница 15)
максимальнодо 220/110 мм рт.ст., верифицирован диагноз АГ. Принимает постояннолизиноприл + амлодипин 10/5 мг 1 раз в день в течение последних 3-х лет. С 2009г. выявлен сахарный диабет 2 типа, принимает постоянно метформин 1000 мг 1раз в день, контролирует регулярно уровень гликемии. С 2011 г. выявленадислипидемия, постоянно принимает аторвастатин 20 мг 1 раз в день. Несмотряна регулярный прием АГТ, АД повышалось максимально до 190/100 мм рт.ст. Всвязи с ухудшением состояния и дестабилизации цифр АД обратился вконсультативно – диагностическое отделение ГКБ г. Москвы.Во время осмотра состояние удовлетворительное.
Пациент повышенногопитания. ИТМ=35 кг/м2, ОТ=105 см, ожирение 2 степени. Кожные покровы ислизистые бледно – розового цвета, без особенностей.Приаускультациивлегкихдыханиевезикулярное,хрипыневыслушиваются. Тоны сердца тихие, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 84 в мин.АД на приеме 175/99 мм рт.ст.Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Отеков нет.Лабораторные данные (исходно):Глюкоза сыворотки 5,5 ммоль/л; гликированный гемоглобин 6,2%,креатинин 101 мкмоль/л; мочевина 4,6 ммоль/л; СКФCKD-EPI 71 мл/мин/1,73 м2;отношение А/Кр в моче 11 мг/г; мочевая кислота 385 мкмоль/л; ОХС 5,8 ммоль/л;ХС-ЛВП 1,5 ммоль/л, ХС-ЛНП 3,4 ммоль/л; ТГ 2,2 ммоль/л; К сыворотки 4,7ммоль/л, Na сыворотки 141ммоль/л, Сl сыворотки 107 ммоль/л; K мочи 27ммоль/л, Na мочи 145 ммоль/л; Cl мочи 137 ммоль/л.108Инструментальные данные:ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, ЧСС 80 в/мин,признаки гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова-Лайона 40 мм)ЭХО КГ: ФВ 66%; ИММЛЖ 132 г/м2; ОТС 0,56.Пациенту была изменена АГТ: отменена комбинированная терапия иАПФ иантагонистом кальция и, учитывая не достижение целевого уровня АД, назначенакомбинированная терапия БРА и тиазидоподобным диуретиком – АЗМ 40 мг +ИНД-ретард 1,5 мг 1 раз в сутки.
Далее за пациентом осуществлялосьдинамическое наблюдение с контролем лабораторных и инструментальныхисследований в течение всего периода наблюдения.Через 1 неделю АГТ клиническое АД снизилось со 174/98 мм рт.ст. до145/88 мм рт.ст. Через 4 недели наблюдалась дальнейшая тенденция к снижениюклинического АД (рис.33).Учитывая не достижение целевого уровня клинического АД (<140/<85 ммрт.ст. для пациентов с СД), была интенсифицирована АГТ – увеличена доза БРАдо 80 мг (переход с АЗМ 40 мг + ИНД-ретард 1,5 мг на АЗМ 80 мг + ИНД-ретард1,5 мг).Рисунок 33.
Динамика клинического АД109С 4 по 12 недели АГТ сохранялась тенденция к снижению клинического АДи пациент достиг целевого уровня клинического АД (<140/<85 мм рт.ст.), котороесоставило 121/78 мм рт.ст. (рис.33).По данным СМАД после замены исходной терапии на комбинацию БРА итиазидоподобного диуретика (АЗМ + ИНД-ретард) выявлено достоверноеснижение дневного, ночного и среднесуточного АД, а также нормализация СИСАД (рис.34, 35).Также по данным СМАД выявлено достоверное снижение всех показателейцАД – цСАД, цДАД, цСрАД и цПД (рис.36).Рисунок 34.
Динамика параметров среднесуточного АД110Рисунок 35. Динамика периферического АДРисунок 36. Динамика параметров центрального АД111Через 12 недель АГТ у пациента не выявлено значительных изменений влабораторных показателях, что свидетельствует о безопасности АГТ (таб.26).Обращает на себя внимание транзиторное повышение экскреции натрия ихлора с мочой, а также регресс альбуминурии.Таблица 26.Динамика лабораторных показателейПараметрыГлюкоза, ммоль/лГликированный гемоглобин, %Креатинин, мкмоль/лМочевина, ммоль/лСКФ, мл/мин/1,73 м2Мочевая кислота, мкмоль/лОтношение А/Кр, мг/гК сыворотки, ммоль/лNa сыворотки, ммоль/лСl сыворотки, ммоль/лК мочи, ммоль/лNa мочи, ммоль/лСl мочи, ммоль/лОХС, ммоль/лХС-ЛВП, ммоль/лХС-ЛНП, ммоль/лТГ, ммоль/лисходно5,56,21014,671358114,7141107271451375,81,53,42,21 нед1044,8684,513910532157162-4 нед1034,7694,614010629152154-12 нед5,26,11024,87036274,7142108301471405,71,63,02,0Таким образом, замена исходной комбинированной терапии (иАФП иантагонистом кальция) на комбинацию БРА с тиазидоподобным диуретиком –АЗМ 40 мг + ИНД-ретард 1,5 мг с последующей титрацией дозы до АЗМ 80 мг +ИНД-ретард 1,5 мг у данного пациента ассоциировалось с достовернымснижением как клинического и амбулаторного периферического АД, так ицентрального АД, улучшением суточного индекса САД, достижением целевогоуровня АД.Комбинированная АГТ оказалась хорошо переносимой и безопасной.Нежелательных явлений, а также серьезных нежелательных явлений, приведшихк прекращению приема препарата выявлено не было.112СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАальбуминурияА/Кротношение альбумин/креатининАГартериальная гипертонияАГТантигипертензивная терапияАДартериальное давлениеАДаоцентральное артериальное давлениеАЗМазилсартана медоксомилАКантагонисты кальцияАУальбуминурияББбета-адреноблокаторыБРАблокаторы рецепторов ангиотензинаГХТЗгидрохлортиазидДдиуретикиДАДдиастолическое артериальное давлениеДИдоверительный интервалиАПФингибиторы ангиотензин-превращающего ферментаИБСишемическая болезнь сердцаИМинфаркт миокардаИМТиндекс массы телаИНДиндапамидМАУмикроальбуминурияОАКоральные антикоагулянтыОб/Кротношение общий белок/креатининОЛМолмесартанОНМКострое нарушение мозгового кровообращенияОППострое повреждение почек113ОТокружность талииОХСобщий холестеринОШотношение шансовПДпульсовое давлениеПДаоцентральное пульсовое давление в аортеРААСренин-ангиотензин-альдостероновая системарСКФрасчетная скорость клубочковой фильтрацииСстадияСАДсистолическое артериальное давлениеСДсахарный диабетСИсуточный индексСКркреатинин сывороткиСКФскорость клубочковой фильтрацииСМАДсуточное мониторирование артериального давленияССЗсердечно – сосудистые заболеванияССОсердечно – сосудистые осложненияСЭАсуточная экскреция альбуминаСЭБсуточная экскреция белкаТГтриглицеридыТХПНтерминальная хроническая почечная недостаточностьУЗИультразвуковое исследованиеХБПхроническая болезнь почекХС-ЛВНлипопротеиды высокой плотностиХС-ЛНПлипопротеиды низкой плотностиХТДхлорталидонцАДцентральное артериальное давлениеCKD-EPIChronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration114СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Агранович Н.В., Анопченко А.С., Пустовей Д.В. и др. Ранняя диагностикапоражения почек при артериальной гипертензии у пожилых пациентов.Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований.2014;11(5):817-8192. АнтоноваТ.Н.,БикбовБ.Т.,ГальИ.Г.идр.Квопросуораспространенности хронической болезни почек среди пожилых лиц в г.Москве и ее связи с сердечно – сосудистой патологией. Нефрология идиализ.
2011;13(3):353-3543. Арутюнов Г.П., Драгунов Д.О., Соколова А.В. и др. Распространенностьпоражения почек у больных с декомпенсацией хронической сердечнойнедостаточности. Клиническая нефрология. 2014;6:23-274. Горбунов В.М. Суточное мониторирование артериального давления:современные аспекты. – М.: Логосфера, 2015-240с.5. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с цельюпрофилактикии лечения атеросклероза. Российские рекомендации.
Vпересмотр. Москва, 2012 г. http://cardioline.ru/uploads/Full%20Guidelines.pdf/6. Диагностикаилечениеартериальнойгипертонии.Российскиерекомендации IV пересмотр. Москва, 20137. Диагностикаилечениеартериальнойгипертонии:Клиническиерекомендации. Кардиологический вестник. 2015;1:3–30.8. ЕфремовцеваМ.А.Кардиоренальныеотношениявсовременнойтерапевтической госпитальной практике: предикторы, прогноз, лечебнопрофилактические стратегии. Диссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наук. Москва, 20169.
Жернакова Ю.В, Чазова И.Е. Возможности нового блокатора рецепторов кангиотензину II азилсартана медоксомила в лечении артериальной115гипертонии у пациентов с метаболическими нарушениями. Системныегипертензии. 2014; 11(4):58–6110.Карпов Ю.А. Фиксированная комбинация азилсартана медоксомила ихлорталидона – новые возможности контроля артериального давления упациентов с артериальной гипертонией. Атмосфера. Новости кардиологии.2016;1:39-44.11.Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В.
Азилсартана медоксомил: новыевозможности в лечении артериальной гипертонии. Фармакологическиесвойства. Кардиология. 2014;12:57-6212.КобалаваЖ.Д.,ВиллевальдеС.В.,ЕфремовцеваМ.А.Основыкардиоренальной медицины / Издательство ГЭОТАР-Медиа. – 2014.13.Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Моисеев В.С. Сердечно – сосудистыезаболеванияифункциональноесостояниепочек.Росcийскийкардиологический журнал. 2013;4:33-3714.Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В.
Артериальная гипертония в XXI веке:достижения, проблемы, перспективы: монография / М.: Бионика Медия,2015 – 363 с.15.Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Артериальная гипертония:ключи к диагностике и лечению: Руководство для врачей – М: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 864 с.16.Леонова М.В., Штейнберг Л.Л., Белоусов Ю.Д. и др. РезультатыфармакоэпидемиологическогоисследованияартериальнойгипертонииПИФАГОР IV: приверженность врачей.
Российский кардиологическийжурнал. 2015;1 (117): 59–66.17.Моисеев В.С., Мухин Н.А., Кобалава Ж.Д. и др. Национальныерекомендации: Сердечно – сосудистый риск и хроническая болезнь почек:стратегии кардионефропротекции. Клиническая фармакология и терапия.2014;23(3):4-27.11618. Моисеев В.С., Мухин Н.А., Кобалава Ж.Д. и др. Функциональноесостояние почек и прогнозирование сердечно – сосудистого риска.Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008;7 (6), Приложение 3.19.Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В. и др.
От имениучастников исследования ЭССЕ-РФ. Распространенность факторов рисканеинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013гг.РезультатыисследованияЭССЕ-РФ.Кардиоваскулярнаятерапияипрофилактика 2014;13(6):4-1120.Нагайцева С.С., Шалягин Ю.Д., Пягай Н.Л. и др. Оценка альбуминурииметодом тест-полосок с целью раннего выявления хронической болезнипочек у лиц с разной степенью риска (опыт центров здоровья Московскойобласти).
Терапевтический архив. 2013;(6):38-4321.Нагайцева С.С., Швецов М.Ю., Герасимов А.Н. и др. Исследованиеальбуминурии как маркера хронической болезни почек у взрослоготрудоспособного населения. Альманах клинической медицины. 2014;(30):37-4522.Нагайцева С.С., Швецов М.Ю., Шалягин Ю.Д. Факторы риска повышенияальбуминурии как раннего маркера хронической болезни почек в разныхвозрастных группах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
