Диссертация (1154797), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Высокая иочень высокая АУ (A2 и A3) выявлена у 30,5% пациентов, при этом преобладалипациенты с высокой АУ (82% от числа всех пациентов с А/Кр >30 мг/г).Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 без АУ составило 14,5% пациентов,изолированная высокая/ очень высокая АУ была выявлена у 14% пациентов,сочетание снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и высокой/очень высокой АУвыявлено у 16,5% пациентов.По результатам исследования Herrera-Anazco P.et al., [75, 76, 77] (1211человек, 41% мужчин, средний возраст 65,8±12,7 лет, частота АГ 54,5%, СД 2типа8,7%),распространенностьХБП,диагностированнаяпоснижениюСКФCKD-EPI <60 мл/мин/1,73 м2 и АУ >30 мг/г, составила 18%, при этом упациентов с АГ составила 20,2% (95% ДИ 17,6-22,8),а у пациентов с СД – 23,9%(95% ДИ 19,4-28,4), без анамнеза АГ и СД – 9,3% (95% ДИ 5,3-13,3).В другом исследовании Eunhee Ji. Et al., [62] (10 636 человек, 52,6%мужчин, медиана среднего возраста 45,8 (45,2;46,3) лет, САД 118 (117;119) / ДАД76 (76;77) мм рт.ст., креатинина сыворотки 0,86 (0,85;0,86) мг/дл, ОХС 190(188;191) мг/дл, ХС-ЛВП 49 (49;50) мг/дл, ХС-ЛНП 114 (113-115) мг/дл, ТГ 136(133;139) мг/дл; АГ 27,8%, СД 9,3%) частота ХБП, диагностированная поснижению СКФCKD-EPI <60 мл/мин/1,73 м2 и АУ ≥30 мг/г в утренней порции мочи,выявлена у 7,9% (7,8 % в 2011 г.
и 8,0% в 2012 г., p=0,77). Снижение СКФ<60мл/мин/1,73 м2 выявлено у 2,2%, АУ ≥30 мг/г – у 6,5% (причем высокая АУ у5,6%, очень высокая АУ у 0,9%). Распространенность высокой АУ у лиц с несниженной СКФ составила 5,7%, причем категория А2 встречалась у 5,1%, акатегория А3 у 0,6%.По данным отечественного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ[23] (16 936 человек в возрасте 25 – 64 лет из 10 городов России, случайнаяпопуляционная выборка мужского и женского взрослого населения) была изученараспространенность нарушения функции почек, ее связь с АГ и метаболическими89факторамирискавобщейпопуляциипациентов. Ключевым маркеромповреждения функции почек в данном исследовании явилось определение толькокреатинина плазмы и, соответственно, определение СКФ по формуле CKD-EPI.Снижение СКФ <90 мл/мин/1,73 м2 было выявлено у 76,8% женщин и 23,2%мужчин.
Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 выявлено у 1,1%. Доля лиц соснижением СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 среди пациентов с АГ составила 1,8%, безанамнеза АГ – 0,43%. Стадия 3а была выявлена у 1,48% пациентов с АГ и у 0,32%пациентов без АГ, стадия 3б – у 0,13% лиц с АГ и у 0,03% без АГ, стадия 4 – у0,09% пациентов с АГ и у 0,03% без АГ, 5 стадия – у 0,1% пациентов с АГ и у0,05% без АГ. СКФ в диапазоне 60-90 мл/мин/1,73 м2 в два раза чаще встречаласьу пациентов с АГ (34,84%), чем у пациентов без АГ (16,21%), чтосвидетельствовало о высоком риске поражения почек.По результатам проведенного исследования у 26,5% выявлено нарушениефункциипочек(2-5стадииХБП),чтосвидетельствовалоовысокойраспространенности почечной дисфункции в данной популяции пациентов.
ХБП3-5 стадии была выявлена у 1,1% в общей популяции пациентов, среди лиц с АГ у1,8%, без АГ – у 0,43%. Распространенность ХБП 2 стадии составила 25,4%, средилиц без АГ – 16,2% и достоверно выше среди пациентов с АГ – 34,8%.Более высокая частота сниженной СКФ обнаружена у пациентов с АГ инарушениями углеводного обмена или СД (41,04%) по сравнению с пациентами,имеющими в анамнезе только АГ (3,6%), что согласуется с результатами нашегоисследования.По данным российского исследования среди пациентов трудоспособноговозраста (885 пациентов, 69% женщин, средний возраст 59,5±13,9 лет), схроническими не нефрологическими заболеваниями и ранее не наблюдавшиесянефрологом, распространенность ХБП, диагностированная только по снижениюСКФCKD-EPI <60 мл/мин/1,73 м2, составила 16% у лиц без ССЗ, а у лиц с ССЗ – 26%[31].Противоречивы данные о распространенности АУ у пациентов с АГ.
Этосвязано с различиями клинико – демографических характеристик пациентов,90использованныхдлядиагностикиАУметодов(качественныхиликоличественных) и критериев.Порезультатампроведенногомеждународногонаблюдательногоисследования i-SEARCH [46] (21 050 амбулаторных пациентов с АГ из 26 стран),распространенность МАУ, оцененная с использованием тест – полосок, составила58,4% (от 53% в Германии до 71% во Вьетнаме и Индонезии).Поданнымотечественнойлитературы[21]средивзрослоготрудоспособного населения (300 человек, 228 мужчин, средний возраст44±11лет), проходившего периодический медицинский осмотр в поликлинике г.Москвы, определялась АУ (концентрация альбумина в моче методом тест –полосокМикроАльбуфан.
По результатам исследования 1 стадия ХБП былавыявлена у 80,3%, 2 стадия – 17,7%, 3 стадия – 2% пациентов. ХБП 1 и 2 стадиихарактеризовалисьвысокойчастотойвыявленияАУ(45,1%и38,8%соответственно). Начальное повышение уровня АУ (<30 мг/л) выявлено у 50%,высокая степень повышения (30-300 мг/л) выявлена у 42,5%, очень высокая АУ(>300 мг/л) у 7,5% пациентов. У пациентов с СД частота АУ >30 мг/л былазначительно выше, чем у пациентов с АГ (64,3 % против 51,9 %), что согласуетсяс данными нашего исследования.В настоящем исследовании были выявлены ассоциации маркеров ХБП впопуляции пациентов с АГ с сердечно-сосудистыми и метаболическимифакторами риска: СКФ – с длительностью АГ, уровнями САД и ДАД, уровнемгемоглобина, ХС-ЛВП, ТГ; высокой/ очень высокой АУ – с длительностью АГ,уровнем креатинина, гемоглобина, ХС-ЛВП и ТГ, частотой курения.В исследовании Herrera-Anazco et al., [75] были выявлены ассоциациимаркеров ХБП с возрастом (ОШ=1,03, 95% ДИ 1,01-1,04), наличием в анамнезеСД 2 типа (ОШ=3,37, 95% ДИ 1,09-10,39), длительностью АГ и СД 2 типа(ОШ=3,9 95% ДИ 1,54-9,88) и уровнем мочевой кислоты более 5 мг/дл (ОШ=5,19,95% ДИ 3,332-8,11).По результатам исследования Zhang L.
et al., [147] были выявленыследующие ассоциации маркеров ХБП: с возрастом старше 19 лет, ИМТ ≥2591кг/м2, длительностью АГ и СД, уровнями ХС-ЛВП, ХС-ЛНП, ТГ, наличиемдислипидемии в анамнезе (p<0,001 для всех показателей).В российском исследовании ЭССЕ-РФ [23] кардиометаболические факторыриска (САД, ХС-ЛНП, ТГ, ИМТ, глюкоза плазмы) также независимоассоциировались со снижением СКФ, что согласуется со знаниями о ролиожирения,дислипидемии,гипергликемии,инсулинорезистентности,неконтролируемой АГ в развитии и прогрессировании ХБП.Таким образом, в представленной работе была продемонстрирована высокаяраспространенность маркеров ХБП и их клинические ассоциации у пациентов сАГ в реальной амбулаторной практике, что свидетельствуют о значимостипроблемы и необходимости раннего внедрения кардионефропротективныхстратегий.
Также было выполнено количественное определение одного из раннихмаркеров скрининга ХБП – АУ по отношению А/Кр в разовой утренней порциимочи, что являлось ограничением в большинстве российских исследований.АГ является наиболее частой причиной развития ТХПН. У пациентов с АГконтроль целевого уровня АД является ключевой стратегией замедленияпрогрессирования ХБП и развития ССО [7, 14, 88, 100].Согласно европейским и российским рекомендациям по ведению пациентовс АГ для достижения целевого уровня АД наиболее часто используется стратегиякомбинированной АГТ [6, 7, 15, 100]. Для достижения целевых уровней АДвозникаетнеобходимостьповышенияэффективностиантигипертензивныхпрепаратов, что связано с разработкой новых более мощных лекарственныхсредств,впервуюочередьвгруппеБРА,вчислепоследних–зарегистрированный в России в 2014 г.
– АЗМ [11, 42].Вмногочисленныхисследованияхбылапоказанаболеевысокаяэффективность АЗМ в отношении параметров СМАД по сравнению с рядомпредставителей других классов антигипертензивных препаратов [47, 134, 144].Результатымногочисленныхкрупномасштабныхклиническихисследований в области АГ свидетельствуют о необходимости стартовойкомбинированнойАГТдляэффективногоконтроляАД.Используются92комбинации из двух и более антигипертензивных препаратов, одним их которыхпреимущественно является тиазидный или тиазидоподобный диуретик [7,100].Недавно появившаяся комбинация АЗМ/ХТД в фиксированных дозах 40/12,5 мг и40/25 мг в полной мере отвечает этим требованиям.АЗМ/ХТД – единственный новый комбинированный антигипертензивныйпрепарат, содержащий БРА и тиазидоподобный диуретик длительного действия –ХТД.В представленной работе впервые в российской популяции и в миреизучены сравнительные эффекты комбинаций АЗМ/ХТД 40/12,5 мг и 40/25 мг иАЗМ 40 или 80 мг + ИНД-ретард 1,5 мг у пациентов с неконтролируемой АГ вотношении клинического, амбулаторного периферического, центрального АД, атакже изучена эффективность и безопасность представленных комбинаций.В группе пациентов, получавших комбинацию АЗМ/ХТД выявленозначительное достоверное снижение АД через 1, 4 и 12 недель терапии противгруппы пациентов, получавших комбинацию АЗМ + ИНД-ретард.Через 1 неделю АГТ целевого уровня клинического АД достигли 32%пациентов,получавшихкомбинациюАЗМ/ХТДпротив28%пациентов,получавших комбинацию АЗМ+ИНД-ретард (χ2=9,8, p<0,05).Через 4 недели целевого клинического АД достигли 60 против 52%пациентов (χ2=12,9, p<0,05), через 12 недель – 88 против 72% пациентовсоответственно (χ2=15,7, p<0,05).
Следует отметить, что степень сниженияклинического АД в группе АЗМ/ХТД была достоверно более выраженной(p<0,05) по сравнению с группой АЗМ+ИНД-ретард на всех визитах: через 1, 4 и12 недель наблюдения, а также после смены стратегии АГТ.ПоданнымСМАДбыловыявленодостоверноеснижениекакпериферического, так и центрального АД в обеих группах пациентов, при этомэффект АГТ в отношении периферического АД был численно больше, чемцентрального. 40% пациентов, получавших комбинацию АЗМ/ХТД против 33%пациентов, получавших комбинацию АЗМ+ИНД-ретард достигли целевыхзначений среднесуточного АД <130/<80 мм рт.ст.
(χ2=12,7, p<0,05).93Улучшение параметров СМАД привело к нормализации СИ САД упациентов первой и второй группы, что выразилось в увеличении доли дипперов(с 60 и 58% до 64 и 62% соответственно). В обеих группах через 12 недельтерапии не отмечено пациентов с профилями найт-пикер и овер-диппер за счет ихперехода в категорию нон-диппер и диппер (χ2=11,9, p<0,05).Впервые была продемонстрирована эффективность комбинаций АЗМ/ХТДи АЗМ+ИНД-ретард в отношении центрального систолического, диастолическогои пульсового АД. Было показано, что обе комбинации антигипертензивныхпрепаратовдостоверноснижаютцАД,однакостепеньснижениябыланедостоверной.Комбинированная терапия как АЗМ/ХТД, так и АЗМ+ИНД-ретардпродемонстрировала метаболическую нейтральность, не оказывая существенноговлияния на параметры углеводного и липидного обменов, что подтверждаетбезопасность их назначения при СД.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
