Диссертация (1154797)
Текст из файла
ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ.………………………………………………………………...………….4Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………......121.1. Концепция хронической болезни почек………………………………………..121.2. Распространенность маркеров хронической болезни почек……………….....181.3. Комбинированная антигипертензивная терапия в лечении артериальнойгипертонии…………………………………….………………………………….251.4. Эффектыибезопасностькомбинацииазилсартанамедоксомил/хлорталидон………………………………………………………..29Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………..362.1.
Критерии формирования групп исследования…………………………………362.2. Характеристика групп пациентов, включенных в исследование……………..362.3. Методы исследования пациентов……………………………………………….382.3.1 Измерение АД и частоты сердечных сокращений………………………382.3.2 Лабораторные методы исследования……………………………………..382.3.3 Оценка функционального состояния почек……………………………...392.3.4 Оценка комбинированного риска прогрессирования ХБП и развитиясердечно – сосудистых осложнений…………………….………………….......402.4. Клинико – фармакологическое исследование………………………………….412.5. Статистический анализ результатов исследования……………………………47Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………………….483.1.
Изучение частоты сниженной скорости клубочковой фильтрации и/илиальбуминурии у пациентов с артериальной гипертонией………………………….483.2. Изучение ассоциаций сниженной скорости клубочковой фильтрации и/илиальбуминурии c демографическими и клинико – лабораторными параметрами упациентов с артериальной гипертонией……………………………………………..563.3. Изучение антигипертензивной эффективности комбинации азилсартанамедоксомилсхлорталидономилииндапамидом-ретардупациентовснеконтролируемой артериальной гипертонией на основании клинического иамбулаторного измерения периферического АД…………………………………...6223.4.
Изучение антигипертензивной эффективности комбинации азилсартанамедоксомилсхлорталидономнеконтролируемойартериальнойилииндапамидом-ретардгипертониейвуотношениипациентовсцентральногоАД....................................................................................................................................733.5. Изучение переносимости и безопасности, эффектов на скорость клубочковойфильтрации, альбуминурию, экскреции электролитов с мочой, маркеры ренинангиотензин-альдостероновой системы комбинации азилсартана медоксомил схлорталидоном или индапамидом-ретард у пациентов с неконтролируемойартериальной гипертонией…………………………………………………………...75Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ……………………………………….88ВЫВОДЫ……………………………………………...…………………………….100ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………........102КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ……………………………………………………103СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………......113СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………….…………………………………………..1153ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыВ настоящее время хроническая болезнь почек (ХБП) является важноймедико-социальной проблемой как в Российской Федерации, так и во всем мире,учитывая ее высокую распространенность, частоту осложнений, связанные с нимизатраты здравоохранения [Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., 2014; ЕфремовцеваМ.А., 2016; Go A.S.
et al., 2004; Matsushita K. et al., 2012; Webster A.C. et al., 2017].Сегодня одними из ведущих причин терминальной стадии хроническойпочечной недостаточности (ТХПН) являются артериальная гипертония (АГ) исахарный диабет (СД), которые и определяют потребность в заместительнойпочечной терапии [Bansal N. et al., 2014; O’Lone E., 2016]. Даже незначительноеснижение СКФ, появление АУ, независимо друг от друга и других факторовсердечно-сосудистого риска, ассоциируется с увеличением риска сердечнососудистой и общей смертности, прогрессирования ХБП, в связи с чем особоезначение приобретает своевременная диагностика ранних стадий почечнойпатологии [Go A.S.
et al., 2004; Van Biesen W., 2007].Согласно современным рекомендациям [KDOGO, 2012] маркерами ХБПявляются СКФ, определенная по формуле CKD-EPI, и альбуминурия (отношениеальбумин/креатинин [А/Кр] в разовой утренней порции мочи). Социальнаязначимость раннего выявления маркеров ХБП (снижение СКФCKD-EPI <60мл/мин/1,73 м2 и/или АУ>30 мг/г) [Кобалава Ж.Д., Мухин Н.А., 2014], а значит иее ранняя диагностика, позволят уменьшить распространенность ТХПН, раннююинвалидизацию и неблагоприятный сердечно – сосудистый прогноз.АГ является второй наиболее частой причиной развития ТХПН. Упациентов с АГ контроль целевого уровня артериального давления (АД) являетсяключевой стратегией замедления прогрессирования ХБП и развития ССО [ManciaG.
et al., 2013; Rachman M. et al., 2015].4Согласно европейским и российским рекомендациям по ведению пациентовс АГ для достижения целевого уровня АД наиболее часто используется стратегиякомбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) [ESH, 2013; РКО, 2015].Вмногочисленныхклиническихисследованияхпродемонстрированаантигипертензивная эффективность различных фиксированных комбинаций.Одной из наиболее рациональных является комбинация БРА и тиазидоподобногодиуретика длительного действия хлорталидона [Sica D. et al., 2013; Карпов Ю.А.,2016].В большинстве сравнительных исследований показана эффективность ибезопасность хлорталидона по сравнению с другими тиазидоподобнымидиуретиками в комбинации с азилсартаном медоксомил [Bakris G. et al., 2012].Степень разработанности темыВ российской популяции и в мире данные о распространенности маркеровХБП в целом и у пациентов с АГ и СД ограничены.
В отечественныхэпидемиологических исследованиях отсутствует четкая формула расчета СКФ[Муромцева Г.А., 2014; Ощепкова Е.В., 2015], а оценка АУ проводится сиспользованиемвосновномкачественныхметодов,чтоподчеркиваетактуальность работы.Вызывает большой интерес недостаточная освещенность сравнительныхисследованийпоантигипертензивнойэффективностиибезопасноститиазидоподобных диуретиков в комбинации БРА – азилсартаном медоксомил[Bakris G. et al., 2012 Cushman W., 2012; Карпов Ю.А., 2016].
Прямыхсравнительных исследований комбинаций азилсартана медоксомил/хлорталидони азилсартана медоксомил + индапамид в российской популяции не проводилось,что подчеркивает актуальность и новизну работы.Таким образом, работа по изучению распространенности маркеров ХБП упациентов с АГ и сравнительных фармакодинамических эффектов хлорталидонаи индапамида в комбинации с БРА азилсартаном медоксомил является актуальнойс научной и практической точки зрения.5Цельисследования:изучитьраспространенностьиклиническиеассоциации маркеров хронической болезни почек у пациентов с артериальнойгипертониейисравнительныеэффектытиазидоподобныхдиуретиковвпациентовскомбинации с блокатором РААС.Задачи исследования:Внеинтервенционномрегистровомисследованииуартериальной гипертонией:1. Изучить частоту сниженной скорости клубочковой фильтрации и/илиальбуминурии2.
Изучить ассоциации сниженной скорости клубочковой фильтрации и/илиальбуминурииcдемографическимииклинико-лабораторнымипараметрамиВ открытом рандомизированном сравнительном исследовании терапиикомбинацией азилсартана медоксомил c хлорталидоном или индапамидом-ретарду пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией:3. Изучить антигипертензивную эффективность на основании клиническогои амбулаторного измерения периферического АД4. Изучить антигипертензивную эффективность в отношении центральногоАД5.
Изучитьпереносимостьибезопасность,эффектынаскоростьклубочковой фильтрации, альбуминурию, экскрецию электролитов смочой, маркеры ренин-ангиотензин-альдостероновой системыНаучная новизнаВ реальной практике в регистровом исследовании у 584 пациентов с АГоценена распространенность маркеров хронической болезни почек. Установленавысокая распространенность снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и высокой/оченьвысокой альбуминурии (31 и 30,5%). Наличие хотя бы одного маркера ХБПвыявлено у 45% пациентов.6У пациентов с АГ выявлена сопоставимая частота изолированногоснижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и изолированной высокой/ очень высокойальбуминурии. Обнаружено нечастое сочетание сниженной СКФ <60 мл/мин/1,73м2 и высокой/ очень высокой альбуминурии – у 16,5% пациентов.
Выявлено, что упациентов с АГ наиболее частыми являются варианты сочетания маркеров ХБП,соответствующие С2А2, С3аА1, С3аА2; 20% пациентов характеризуютсявысоким/ очень высоким комбинированным риском прогрессирования ХБП иразвития сердечно-сосудистых осложнений.Установлено, что у пациентов с АГ увеличение длительности АГ ≥10,5 лет,повышение уровня триглицеридов ≥1,98 ммоль/л, снижение уровня холестериналипопротеидов высокой плотности <0,73 ммоль/л, курение ассоциируются сналичием снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 или повышения альбумин/креатининв моче ≥30 мг/г.В открытом рандомизированном сравнительном исследовании комбинацииазилсартана медоксомил с хлорталидоном или индапамидом-ретард установленаболеевыраженнаяантигипертензивнаяэффективностьувеличениядозыхлорталидона по сравнению с увеличением дозы блокатора РААС в отношенииснижения клинического и амбулаторного периферического АД.
Увеличение дозыхлорталидона ассоциировалось с достижением целевого клинического иамбулаторного периферического АД у большей пропорции пациентов (88 против40%).Установлено, что комбинированная терапия азилсартаном медоксомил схлорталидоном или индапамидом-ретард сопровождалась снижением уровняцентрального систолического, диастолического и пульсового АД, при этомразличий между группами терапии в степени снижения центрального АД невыявлено.Установленахорошаяпереносимостьибезопасностьтерапиикомбинациями азилсартана медоксомил с хлорталидоном или индапамидомретард.
Установлено отсутствие влияния этих комбинаций на параметрылипидного, углеводного обмена, электролиты сыворотки крови. Увеличение дозы7хлорталидонапосравнениюсувеличениемдозыблокатораРААСассоциировалось с более выраженным и стойким увеличением экскреции натрия ихлора с мочой, концентрации мочевой кислоты и креатинина сыворотки.Показано, что увеличение дозы блокатора РААС сопровождается снижениемуровня альбуминурии.Практическая значимостьВ реальной практике у пациентов с АГ на основании расчета СКФ иколичественногоопределенияальбуминурииоцененараспространенностьмаркеров хронической болезни почек.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
