Диссертация (1154797), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Выявлено нечастое сочетание сниженияСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и увеличения отношения альбумин/креатинин в моче ≥30мг/г у пациентов с АГ – 16,5%. Установлено, что наиболее частыми вариантамиявляются сочетания, соответствующие начальным стадиям ХБП C2А2, C3aA1,C3aA2. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости раннегоскринингапациентовсАГнаХБПсколичественнымопределениемальбуминурии для своевременного проведения нефропротективных стратегий.У пациентов с АГ установлены ассоциации длительности АГ, липидныхпараметров, курения с наличием снижения СКФ и/или высокой/ очень высокойальбуминурии, что позволяет стратифицировать пациентов по риску развитияХБП.При изучении эффектов комбинированной терапии азилсартана медоксомилс хлорталидоном или индапамидом-ретард у пациентов с неконтролируемой АГустановлена более выраженная эффективность тактики увеличения дозыхлорталидона по сравнению с увеличением дозы блокатора РААС в сниженииклинического и периферического АД при сопоставимом снижении центральногоАД.
Увеличение дозы хлорталидона ассоциировалось с достижением целевого АДу 80%. Увеличение дозы блокатора РААС сопровождалось нефропротективнымэффектом - снижением экскреции альбумина с мочой.Воткрытомсравнительномисследованииустановленахорошаяпереносимость и безопасность терапии комбинациями азилсартана медоксомил с8хлорталидоном или индапамидом-ретард при отсутствии влияния на параметрылипидного и углеводного обмена, электролиты крови.
Увеличение дозыхлорталидонапосравнениюсувеличениемдозыблокатораРААСсопровождалось более выраженным и стойким увеличением экскреции натрия ихлора с мочой, увеличением содержания креатинина и мочевой кислоты всыворотке.Положения, выносимые на защиту1. В реальной амбулаторной практике распространенность маркеров ХБП упациентов с АГ составляет 45%, изолированное снижение СКФ <60мл/мин/1,73 м2 и высокая/ очень высокая альбуминурия встречается в14,5 и 14%, сочетание сниженной СКФ и А/Кр≥30 мг/г - в 16,5%.Наиболее частыми вариантами является сочетание маркеров ХБП,соответствующее C2А2, C3aA1, C3aA2.
Высоким/ очень высокимкомбинированным риском прогрессирования ХБП и развития сердечнососудистых осложнений характеризуются 20% пациентов с АГ.2. У пациентов с АГ длительность АГ ≥10,5 лет, уровень триглицеридов≥1,98 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности <0,73ммоль/л, курение ассоциированы со снижением СКФ <60 мл/мин/1,73 м2и/или высокой/ очень высокой альбуминурией.3. Прилеченииазилсартаноммедоксомилсхлорталидономилииндапамидом-ретард пациентов с неконтролируемой АГ увеличениедозы хлорталидона по сравнению с увеличением дозы блокатора РААСэффективнееснижаетсопровождаетсяклиническоедостижениемицелевогосреднесуточноеАД,уровнябольшегоАДучтоколичества пациентов (88 и 72%).
Снижение центрального АДсопоставимо в обеих группах лечения.4. Комбинированнаяантигипертензивнаятерапияазилсартаноммедоксомил с хлорталидоном или индапамидом-ретард не оказываетвлияния на электролиты сыворотки крови, параметры углеводного и9жирового обмена, ассоциируется с увеличением экскреции натрия ихлора с мочой, повышением креатинина сыворотки и мочевой кислоты,более выраженным и стойким – при увеличении дозы хлорталидона посравнению с увеличением дозы блокатора РААС.Внедрение в практикуРезультаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедревнутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностикиМедицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбынародов», а также в практическую работу терапевтического и кардиологическихотделений ГБУЗ ГКБ имени В.В.
Виноградова ДЗМ г. Москва.Апробация работы проведена 31 августа 2017 г. (протокол № 1) нарасширенном заседании кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии ифункциональной диагностики Медицинского института ФГАОУ ВО «Российскийуниверситет дружбы народов» и сотрудников ГБУЗ ГКБ имени В.В. ВиноградоваДЗМ.Основные материалы диссертации доложены на XXVII Европейскомконгрессе по артериальной гипертонии (Милан, 2017); Европейском конгрессе посердечной недостаточности (Париж, 2017); V и VI Всероссийских конференциях смеждународным участием «Противоречия современной кардиологии: спорные инерешенные вопросы» (Самара, 2016, 2017); IV и V Евразийских конгрессахкардиологов (Ереван, 2016, Бишкек, 2017); Российском национальном конгрессекардиологов (Санкт – Петербург, 2017);VIII Международной научнойконференции SCIENCE4HEALTH (Москва, 2017).ПубликацииПо результатам диссертационного исследования опубликовано 16 работ, втом числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Министерстваобразования и науки Российской Федерации.10Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит извведения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования»,«Результаты исследования», «Обсуждение результатов», выводов, практическихрекомендаций и списка литературы, который содержит 152 литературныхисточника, в том числе 33 отечественных и 119 иностранных авторов.
Работаиллюстрирована 26 таблицами и 36 рисунками, 2 клиническими примерами.11ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Концепция хронической болезни почекВ последнее десятилетие одной из самых обсуждаемых проблем внутреннеймедициныявляютсякардиоренальныевзаимодействия.Увеличиваетсяраспространенность сердечно – сосудистых заболеваний (ССЗ), ожирения, СД 2типа, почечной дисфункции. При этом основными причинами нарушенияфункции почек являются не первично – почечные заболевания, а АГ и СД.По данным регистра NHANES III сочетание любых двух факторовсердечно-сосудистого риска увеличивает риск снижения скорости клубочковойфильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 в 3,7 раза [117, 125].
Повышениесистолического артериального давления (САД) на 10 мм рт.cт. ассоциируется сувеличением риска ХБП на 6%. У лиц с высоким нормальным АД – (130-139/8589 мм рт.ст.) по сравнению с оптимальным АД риск развития микроальбуминурии(МАУ) повышается в 2,13 раза [151].В 2002 г. National Kidney Foundation (США) была предложена концепция ипервая классификация ХБП, в основе которой лежит оценка функциональногосостояния почек и/или наличие признаков почечного повреждения, а такжевременной фактор (признаки повреждения почек и/или снижение СКФ должнысохраняться не менее 3 месяцев) [111, 112, 143].В Национальных рекомендациях 2014 г. «Сердечно – сосудистый риск ихроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции» дано следующееопределение:«ХБП – наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов спризнаками повреждения почек и/или снижением их функции, сохраняющимися втечение 3 месяцев и более» [17].Диагностические критерии ХБП представлены в таб.
1.12Таблица 1.Диагностические критерии ХБПАУ [скорость экскреции альбумина с мочой ≥30 мг/24 час,А/Кр мочи ≥30мг/г (≥3 мг/ммоль)]Маркеры почечного Изменения мочевого осадкаповреждения(один или больше)Электролитные и другие нарушения при канальцевойпатологииГистологические измененияСтруктурные изменения при визуализирующих методахисследованияТрансплантация почки в анамнезеСнижение СКФСКФCKD-EPI <60 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ 3а – 5)Примечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации; АУ – альбуминурия, А/Кр – отношениеальбумин/креатининМаркерами ХБП являются СКФ, рассчитанная по формуле CKD-EPI,(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) и АУ, определенная поотношению альбумин/креатинин (А/Кр) в разовой утренней порции мочи,которые используются также для разграничения стадий заболевания и в качествепрогностического фактора [17, 22, 67, 79, 95, 96, 121].В 2008 г.
учеными была разработана и принята концепция кардиоренальныхвзаимодействий, а также выделены различные типы кардиоренальных синдромов[12, 127].Вмногочисленныхкрупныхрандомизированныхклиническихисследованиях была оценена эффективность и безопасность антигипертензивных,диуретических и гиполипидемических препаратов у пациентов с ХБП и ССЗ, атакже принята попытка разработать новую стратегию кардионефропротекции.ПорезультатамкрупныхисследованийADVANCE,ALTITUDE,ACCOMPLISH, ONTARGET, ROADMAP, SHARP, CARRESS-HF [38, 41, 44, 65,73, 86, 92, 101, 102, 120]сформулированы современные национальные имеждународные рекомендации по ХБП [28, 90, 112], ОПП [81], нарушениям13липидного обмена [5, 35, 91], АГ [34, 100].
ХБП признана независимым факторомриска ССЗ и эквивалентом ИБС по риску развития ССО [35, 91, 137].В 2008 г. были опубликованы первые совместные рекомендации Научногообщества нефрологов России и Российского кардиологического общества«Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно – сосудистогориска» [18].В 2014 г. под эгидой экспертов Российского кардиологического общества,Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, Научногообщества нефрологов России, Российского научного медицинского обществатерапевтов, Российской ассоциации эндокринологов, Национального общества поизучению атеросклероза опубликована новая версия национальных рекомендаций«Сердечно – сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегиикардионефропротекции» [17].Незначительное снижение СКФ, появление АУ, независимо друг от друга идругих факторов сердечно – сосудистого риска, ассоциируется с увеличениемриска сердечно – сосудистой и общей смертности и прогрессирования ХБП,поэтому особое значение приобретает своевременная диагностика ранних стадийпочечной патологии [70].Наиболее убедительные данные были получены в самом крупном кнастоящему времени исследовании – Консорциуме по прогнозу ХБП (The ChronicKidney Disease Prognosis Consortium).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
