Диссертация (1154797), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В исследование было включено более 1миллиона участников из 40 стран Европы, Северной Америки, Азии и Океании.Анализ взаимосвязей между СКФ, АУ и исходами ХБП был проведен в когортахобщей популяции, пациентов высокого риска и больных с ХБП и подтвердилобратную для СКФ и прямую для АУ ассоциацию с общей и сердечно –сосудистой смертностью, а также с риском развития почечных исходов [66, 104].В многочисленных клинических исследованиях получены данные, которыепозволяют усомниться в правильности выбора порогового значения расчетнойСКФ (рСКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 как единственного критерия диагностикиснижения функции почек.
Так, в одном из исследований Go A. et al. [70] не было14выявлено повышения смертности у пациентов с ХБП и умеренной сниженнойСКФ, а по результатам исследования PREVEND получены данные о том, что у 2/3пациентов с ХБП 3 стадии отсутствует АУ, однако они, как и пациенты нестрадающие ХБП, имеют такой же риск развития ССО. По данным различныхавторов значительное возрастание риска ССО для всех возрастных группотмечается при снижении СКФ <40 мл/мин/1,73м2 [8, 135].В исследовании CARE анализ рисков, связанных с повышенной экскрециейальбумина и снижением СКФ показал, что как среди пациентов с ИБС, так и вобщей популяции (Framingham Offspring Cohort), риск развития сердечно –сосудистых событий был выше у лиц с АУ при любых значениях СКФ [113, 115].Исследование MRFIT продемонстрировало, что риск развития ТХПН былсвязан с АУ.
У пациентов с ХБП 1 и 2 стадиями он был в 12 раз выше, чем упациентов без ХБП; а у пациентов с ХБП 3 стадии без АУ риск был повышен в 2,4раза, наличие АУ увеличивало его в 33 раза в сравнении с пациентами без ХБП [8,85].Такимобразом,накопленныемногочисленныеданныеораспространенности, факторах риска развития ССО и ТХПН [114, 152], маркерахпочечного повреждения, привели к необходимости ревизии рекомендацийNational Kidney Foundation 2002 г. [111] по определению, классификации идиагностике ХБП.Современные рекомендации предлагают классифицировать ХБП не только сучетом категорий СКФ, но и с учетом АУ, что позволяет стратифицироватьпациентов по комбинированному риску прогрессирования ХБП и развития ССО[17, 25, 66, 68, 82-84, 90, 97, 104] (таб. 2 – 4).Определение и диагностические критерии ХБП в рекомендациях NationalKidney Foundation 2002 г. [111] не изменились.15Таблица 2.Классификация ХБП по уровню СКФСтадияУровень СКФОписание(мл/мин/1,73 м2)С1>90Высокая или оптимальная*С260–89Незначительно сниженная*С3а45–59Умеренно сниженнаяС3б30–44Существенно сниженнаяС415–29Резко сниженнаяС5<15Терминальная почечнаянедостаточностьПримечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации; С – стадия* В отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериямХБПТаблица 3.Классификация ХБП по уровню АУИндексация по степениОптимальная илиВысокаяОчень высокаянезначительно(А2)(А3)Показатель, методповышеннаяоценки(А1)Альбумин в мочеСЭА (мг/сут)<3030-300>300А/Кр мочи (мг/г)<3030-300>300А/Кр мочи (мг/ммоль)<33-30>30СЭБ (мг/сут)<150150-500>500Об/Кр мочи (мг/г)<150150-500>500Об/Кр мочи (мг/ммоль)<1515-50>50Общий белок в мочеПримечание: АУ – альбуминурия; СЭА – суточная экскреция альбумина; А/Кр – отношениеальбумин/креатинин; СЭБ - суточная экскреция белка; Об/Кр – отношение общийбелок/креатинин16Таблица 4.Комбинированный риск прогрессирования ХБП иразвития сердечно – сосудистых осложнений в зависимостиот категории скорости клубочковой фильтрации и выраженностиальбуминурииАльбуминурия**А1А2А3ВысокаяОченьОптимальнаяилинезначительновысокаяповышеннаяС1Высокая или<30 мг/г30-300 мг/г>300 мг/г<3 мг/ммоль3-30>30мг/ммольмг/ммоль<90Низкий*УмеренныйВысокий60-89Низкий*УмеренныйВысокий45-59УмеренныйВысокийОченьКатегории СКФ (мл/мин/1,73 м2)оптимальнаяС2НезначительносниженаС3аУмеренно сниженавысокийС3бСущественно30-44ВысокийОченьОченьвысокийвысокийОченьОченьОченьвысокийвысокийвысокийОченьОченьОченьвысокийвысокийвысокийсниженаС4С5Резко сниженаТерминальнаяпочечная15-29<15недостаточностьПримечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации; С – стадия, А – альбуминурия*низкий риск – как в общей популяции, в отсутствие признаков повреждения почек категорииСКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП** Альбуминурия определяется отношением альбумин/креатинин в разовой (предпочтительноутренней) порции мочи, СКФ рассчитывается по формуле CKD-EPI.17В настоящее время ведущими причинами ТХПН [43, 114] являются АГ иСД, определяя потребность в заместительной почечной терапии.
Основнойпричиной смерти пациентов с ХБП являются ССО [94, 103, 139]. Однакосвоевременноеприменениекардионефропротективныхстратегийспособноулучшить прогноз пациентов [13, 51, 146, 150], поэтому особое значениеприобретает ранняя диагностика ХБП.1.2 Распространенность маркеров хронической болезни почекРаспространенность ХБП в мире [69, 80, 107, 138] варьируется от 6,5 до18,7%.Распространенность почечной патологии в Европе, США и Япониисоставляет 10-15%, увеличивается до 20-35% у людей старше 60 лет и достигаетболее высоких значений в группах высокого и очень высокого риска развитияССО [48, 51, 52, 87, 106, 108, 122, 125, 147].В Нидерландах (исследование PREVEND, 2005) распространенность ХБП 15 стадий составила 17,6%; в Норвегии (исследование HUNT, 1995-1997 гг.)частота ХБП 1-4 стадий составила 10,2%; в Японии (Imai et al., 2007) ХБП 3-5стадий встречалась у 18,7% [78, 149].В США по данным регистра NHANES (1999-2006 гг.) 3-5 стадии ХБПвстречались у 8,1%, в Китае (Beijing study, 2008) у 6,5%, в Конго (Kinshasa study,2009) у 8%; в Австралии (AusDiab, 2008) у 7,7 % соответственно.
По даннымисследования EPIRCE (2005), проведенного в Испании, частота ХБП 1-5 стадиисоставила 12,7% [55, 149].По данным популяционных регистров распространенность почечнойдисфункции в отсутствие сердечно – сосудистой патологии и СД составляет 6,8%,при наличии АГ – 15,2%, а при сочетании АГ и СД возрастает до 43% [32, 33, 36,140, 143].По результатам ретроспективного вторичного анализа базы данных Центрамедицинской помощи Перу [45, 63, 64, 75, 77] (обследовано 1211 человек, 41%18мужчин, средний возраст 65,8±12,7 лет, частота АГ 54,5%, СД 2 типа 8,7%),распространенность ХБП, диагностированная по снижению СКФCKD-EPI <60мл/мин/1,73 м2 и АУ >30 мг/г, составила 18%, при этом у пациентов с АГ – 20,2%(95% ДИ 17,6-22,8), у пациентов с СД – 23,9% (95% ДИ 19,4-28,4), без анамнезаАГ и СД – 9,3% (95% ДИ 5,3-13,3).Наиболее часто встречались 1 и 2 стадии ХБП – 41,5 % и 48%соответственно.Корреляционно – регрессионный анализ выявил ассоциации маркеров ХБПс возрастом (ОШ=1,03, 95% ДИ 1,01-1,04), наличием в анамнезе СД 2 типа(ОШ=3,37, 95% ДИ 1,09-10,39), длительностью АГ и СД 2 типа (ОШ=3,9 95% ДИ1,54-9,88) и уровнем мочевой кислоты более 5 мг/дл (ОШ=5,19, 95% ДИ 3,3328,11) [75].По данным поперечного исследования пятого национального регистраздоровья Кореи (2011 – 2012 гг.) было обследовано 10 636 человек, из них 52,6%мужчин, медиана среднего возраста 45,8 (45,2;46,3) лет, САД 118 (117;119) / ДАД76 (76;77) мм рт.ст., креатинина сыворотки 0,86 (0,85;0,86) мг/дл, ОХС 190(188;191) мг/дл, ХС-ЛВП 49 (49;50) мг/дл, ХС-ЛНП 114 (113-115) мг/дл, ТГ 136(133;139) мг/дл; АГ 27,8%, СД 9,3% частота ХБП, диагностированная поснижению СКФCKD-EPI <60 мл/мин/1,73 м2 и АУ ≥30 мг/г в утренней порции мочи,выявлена у 7,9% (7,8 % в 2011 г.
и 8,0% в 2012 г., p=0,77) [62, 118]. СнижениеСКФ<60 мл/мин/1,73 м2 выявлено у 2,2%, АУ ≥30 мг/г – у 6,5% (причем А2 –5,6%, А3 – 0,9%).Распространенность АУ ≥30 мг/г у лиц с СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м2 достигла5,7%, причем А2 – 5,1%, А3 – 0,6%. Комбинированный риск прогрессированияХБП и развития ССО составил 92% (низкий), 6,3% (умеренный), 1,1% (высокий) и0,6% (очень высокий).Корреляционно – регрессионный анализ выявил следующие ассоциациимаркеров ХБП: возраст ≥19 лет, ИМТ ≥25 кг/м2, длительность АГ и СД, наличиедислипидемии в анамнезе (p<0,001 для всех показателей) [62].19В другом поперечном исследовании, выполненном в Китае [109, 146] (всего47 204 человек, 42,7% мужчин, средний возраст 49,6±15,2лет, 23,5%курильщиков, 7,4% имели в анамнезе СД, 23,1% – АГ), распространенностьмаркеров ХБП (СКФMDRD <60 мл/мин/1,73 м2 и/или АУ >30 мг/г в утреннейпорции мочи) составила 10,8% (95% ДИ 10,2-11,3). Снижение СКФ <60мл/мин/1,73 м2 выявлено у 1,7% (95% ДИ 1,5-1,9), АУ >30 мг/г – 9,4% (95% ДИ8,9-10,0).Наиболее часто ХБП встречалась у жителей северного (16,9%) и югозападного (18,3%) Китая по сравнению с другими регионами.Логистический анализ выявил прямые корреляции маркеров ХБП с полом,возрастом, наличием в анамнезе АГ, СД, ССЗ, повышенным уровнем мочевойкислоты, географией места жительства и уровнем экономического статуса(p<0,001 для всех показателей) [109].Данные о распространенности маркеров ХБП в российской популяции вцелом и у пациентов с АГ и СД немногочисленны.В эпидемиологическом исследовании ЭССЕ-РФ (случайная популяционнаявыборка мужского и женского взрослого населения 25 – 64 лет из 10 городовРоссии) изучена распространенность нарушения функции почек, ее связь с АГ иметаболическими факторами риска в общей популяции [23].Снижение СКФCKD-EPI <90 мл/мин/1,73 м2 выявлено у 76,8% женщин и 23,2%мужчин.
Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 выявлено у 1,1%.Доля лиц со снижением СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 среди пациентов с АГсоставила 1,8%, без АГ – 0,43%. Стадия 3а была выявлена у 1,48% пациентов с АГи у 0,32% пациентов без АГ, стадия 3б – у 0,13% лиц с АГ и у 0,03% без АГ,стадия 4 – у 0,09% пациентов с АГ и у 0,03% без АГ, 5 стадия – у 0,1% пациентовс АГ и у 0,05% без АГ.СКФ в диапазоне 60-90 мл/мин/1,73 м2 в два раза чаще встречалась упациентов с АГ (34,8%), чем у пациентов без АГ (16,2%), что свидетельствовало овысоком риске поражения почек [23].20Целевой уровень АД не достигли 41,4% пациентов с АГ и нормальнойфункцией почек, 32,6% пациентов с АГ и незначительно сниженной СКФ и 22,5%пациентов с АГ и СКФ <60 мл/мин/1,73 м2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
