Диссертация (1154797), страница 6
Текст из файла (страница 6)
et al. [40](всего 609 пациентов с АГ 2 степени, 48,6% мужчин, средний возраст 56,7 лет,ИМТ 31 кг/м2, 10,8% имели в анамнезе СД, 7,9% ХБП 3 стадии, исходно среднееклиническое АД 164,6/95,4 мм рт. ст., длительность наблюдения 10 недель)изучалась эффективность и безопасность фиксированной комбинации АЗМ/ХТДи свободной комбинации АЗМ и ГХТЗ.Исходно все включенные пациенты получали АЗМ 40 мг в течение 2недель, далее были рандомизированы в 2 группы – АЗМ/ХТД и АЗМ+ГХТЗ.Через 2 недели приема 40 мг АЗМ в качестве монотерапии к лечениюдобавлялось 12,5 мг ХТД либо ГХТЗ в течение еще 4 недель.
С 7 по 10 недели прине достижении целевых уровней АД (<140/90 мм рт.ст. у пациентов АГ и <130/80мм рт.ст. у пациентов с СД или ХБП) диуретик назначался в высокой дозе (25 мг).Первичной конечной точкой считали изменение клинического САД через 6и 10 недель терапии, вторичной конечной точкой – изменение клинического ДАД,среднесуточного САД и ДАД (по данным СМАД), достижение целевых уровнейСАД и ДАД.Безопасностьоценивалипофизическомуисследованию,даннымлабораторных исследований (в частности, уровню креатинина сыворотки),электрокардиографии и развитию нежелательных явлений).По результатам исследования установлено, что на 6 неделе терапиипациенты в группе АЗМ/ХТД достоверно снизили клиническое САД посравнению с пациентами в группе АЗМ+ГХТЗ (-35,1 против -29,5 мм рт.ст.,p<0,001).
Разница средних значений по клиническому АД составила -5,6/-3,7 ммрт.ст. для САД и ДАД (р<0,001) в пользу комбинации АЗМ/ХТД.В начале 7 недели титрование дозы диуретика потребовалось у 30,8%пациентов в группе АЗМ/ХТД и у 45,9% в группе АЗМ+ГХТЗ (p<0,001) [10].31В конце 10 недели различие по клиническому АД продолжало оставатьсябольше в пользу группы АЗМ/ХТД (разница средних значений АД: -5,0/-2,7 ммрт. ст.; р<0,001).Аналогичные результаты были получены при СМАД на 6 и 10 неделе:комбинация АЗМ/ХТД снизила среднесуточное САД в достоверно большейстепени – разница составила 5,8 мм рт.
ст. (95% ДИ -8,4 – -3,2), р<0,001).По завершении исследования было выявлено, что уровень АД снижалсязначительнее в группе АЗМ/ХТД (среднее различие в результатах составило –5,0мм рт.ст.; p < 0,001).Целевое АД было достигнуто у 64,1% пациентов в группе АЗМ/ХТД против45,9% в группе АЗМ+ГХТЗ (р <0,001).Частота побочных эффектов (головокружение 2% против 1,7%; повышениеуровня креатинина сыворотки 4% против 2%; снижение уровня калия сыворотки<3,4 ммоль/л 1,7% против 0,3%) в обеих группах была практически одинаковой,включая нежелательные явления и досрочное завершение терапии (9,3% против7,3% соответственно; p = 0,38).На основании полученных данных авторы сделали вывод о том, чтофиксированная комбинация АЗМ/ХТД имеет выраженную антигипертензивнуюэффективность по сравнению со свободной комбинацией АЗМ и ГХТЗ.В другом двойном слепом рандомизированном исследовании Cushman W.
etal. [53] (всего 1071 пациент, 59% мужчин, средний возраст 57 лет, исходныйуровень клинического АД 165/96 мм рт.ст., среднесуточного АД 150/88 мм рт.ст.,длительность наблюдения 12 недель) изучалась эффективность и безопасностьфиксированных комбинаций АЗМ/ХТД (с форсированным титрованием доз до40/25 мг либо 80/25 мг) и олмесартана (ОЛМ) с ГХТЗ (с форсированнымтитрованием доз до 40/25 мг).Исходно в течение 2 недель пациенты поучали плацебо. Далее былирандомизированы к приему одной из комбинаций: АЗМ/ХТД 20/12,5 мг ститрованием дозы до 40/12,5 мг и 40/25 мг; АЗМ/ХТД 40/12,5 мг с титрованием32дозы до 80/12,5 мг и 80/25 мг; ОЛМ/ГХТЗ 20/12,5 мг с титрование дозы до 40/12,5мг и 40/25 мг.Первичной конечной точкой считали изменение клинического САД через 12недель терапии, вторичной конечной точкой – изменение клинического ДАД, атакже среднесуточных САД и ДАД (по данным СМАД).Безопасностьоцениваласьпофизическомуисследованию,даннымлабораторных исследований (в частности, уровню креатинина сыворотки),электрокардиографии и развитию нежелательных явлений).В результате проведенного исследования установлено, что обе комбинацииАЗМ/ХТД в дозах 40/25 мг и 80/25 мг в значительной степени снижали уровеньклинического АД, чем комбинация ОЛМ/ГХТЗ 40/25 мг (-42,5±0,8 мм рт.ст.; 44,0±0,8 мм рт.ст.; -37,5±0,8 мм рт.ст.) и среднесуточного САД (-33,9±0,8 ммрт.ст.; -36,3±0,8 мм рт.ст.; -27,5±0,8 мм рт.ст; p <0,001).Побочные эффекты (головокружение, повышение уровня креатининасыворотки 1,4%, 4,4% и 2,8% и мочевой кислоты 0,3%, 1,1% и 0,8%) былидозозависимыми, чаще возникали при приеме высоких доз комбинаций АЗМ/ХТДпо сравнению с ОЛМ/ГХТЗ.
Снижение уровня натрия сыворотки отмечалось вгруппе пациентов, получавших комбинацию АЗМ/ХТД 80/25 мг по сравнению сдругими группами, p <0,001 для всех показателей.Число пациентов, досрочно завершивших исследование в связи с развитиемнежелательных явлений, составило 7,9%, 14,5% и 7,1%.По завершению исследования авторы сделали вывод о том, чтофорсированное титрование комбинации АЗМ/ХТД до максимальных дозэффективнее комбинации ОЛМ/ГХТЗ.В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследованииBaker W.
et al. [39] (всего 1 085 пациентов с АГ 2 степени, длительность 8 недель)изучалась эффективность фиксированных комбинаций АЗЛ/ХТД и ОЛМ/ГХТЗ ститрованием доз до максимальных в зависимости от уровня АД.Исходно в течение 2 недель пациенты поучали плацебо. Далее былирандомизированы к приему комбинаций АЗМ/ХТД 20/12,5 мг с титрацией до3340/25 мг, АЗМ/ХТД 40/12,5 мг с титрацией до 80/25 мг и ОЛМ/ГХТЗ 20/12,5 мг ститрацией до 40/25 мг.Первичной конечной точкой считали изменение клинического САД через 4и 8 недель терапии, вторичной конечной точкой – изменение клинического САД вположении сидя от исходного уровня и до 4 недели.По результатам исследования у 51,7% пациентов в группе ОЛМ/ГХТЗ небыли достигнуты целевые уровни САД через 4 недели АГТ.
У 38,4% пациентов вгруппе АЗМ/ХТД 20/12,5 мг потребовалась титрация дозы до 40/25 мг и у 34,7% вгруппе АЗМ/ХТД 40/12,5 мг потребовалась титрация дозы до максимальной –80/25 мг. В процессе достижения целевых уровней АД через 4 недели терапиипациенты продолжали получать стартовое лечение на протяжении всего периодаисследования [10].В обеих группах пациентов, получавших АЗМ/ХТД по сравнению с группойпациентов, получавших ОЛМ/ГХТЗ, через 4 и 8 недель отмечалось достоверноеснижение среднесуточного САД по данным СМАД.Через 8 недель терапии после титрования до более высокой дозы процентпациентов с неконтролируемым АД в конце 4 недели был сопоставим в обеихгруппах АЗМ/ХТД (p<0,05).Через 12 недель терапии комбинацией АЗЛ/ХТД 40/25 мг среднееклиническое САД снизилось на 43 мм рт.ст., среднее клиническое ДАД на 19 ммрт.ст.
соответственно.По данным СМАД выявлено снижение САД/ДАД на 34/19 мм рт. ст.Целевого уровня САД (<140 мм рт.ст.) достигли 85% пациентов.В итоге у большинства пациентов были достигнуты целевые уровни АД вгруппах с низкой и высокой дозами АЗЛ/ХТД по сравнению с группойОЛМ/ГХТЗ, исходя из того, что в группе ОЛМ/ГХТЗ у большего числа пациентовпроводилось титрование до более высокой дозы [10].Таким образом, по результатам многочисленных рандомизированныхклинических исследований можно сделать вывод о том, что фиксированнаякомбинация АЗМ/ХТД в дозировках 40/12,5 и 40/25 мг по сравнению со34свободными комбинациями АЗМ и ГХТЗ или ОЛМ и ГХТЗ имеет болеевыраженный антигипертензивный эффект, хорошо переносится пациентами иможет рассматриваться в качестве приоритетного выбора комбинированной АГТпри неконтролируемой АГ.Однако по данным современной литературы в российской популяции и вмиреотсутствуютпрямыесравнительныеантигипертензивной эффективностиисследованияи безопасностипоизучениюкомбинации АЗМ итиазидопободного диуретика индапамида, что подчеркивает актуальность инаучную новизну работы.35ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Критерии формирования групп исследованияИсследование выполнено на кафедре внутренних болезней с курсомкардиологииифункциональнойдиагностикиМедицинскогоинститутаРоссийского университета дружбы народов в период 2016 – 2017 гг.Работа состоит из 2-х частей: первая – неинтервенционное регистровое исследование, включающеепациентов с АГ (N=584); вторая – клинико-фармакологическое сравнительное исследование,включающее пациентов с неконтролируемой АГ 2 степени (N=50).2.2 Характеристика пациентов, включенных в исследованиеВсе данные на каждого пациента, включенного в первую частьисследования, были занесены в индивидуальную регистрационную карту.Критерии включения: Мужчины и женщины в возрасте от 18 лет и старше, последовательноприходящие на прием; Верифицированный диагноз «гипертоническая болезнь»; Информированное согласие пациента на участие в исследовании.Критерии исключения: Вторичная АГ; ИМ или ОНМК в течение предшествующих 6 месяцев; ХСН II-IV функциональный класс; Неспособность пациента понять суть программы и участвовать в ней.36Диссертационное исследование было одобрено Этическим КомитетомМедицинского Института Российского университета дружбы народов (протокол№ 22 от 25.05.2017 г.)Характеристика пациентов, включенных в первую часть исследования,представлена в таб.
5.Таблица 5.Клинико-демографическая характеристика пациентов (N=584)ПараметрМужчины, n (%)Возраст, годы (M±SD)Длительность АГ, годы Mе (IQR)ИМТ, кг/м2 (M±SD)Ожирение, n (%)Курение, n (%)САД/ДАД, мм рт.ст. (M±SD)ЧСС, уд/мин (M±SD)Гемоглобин, г/л (M±SD)Глюкоза плазмы крови, ммоль/л (M±SD)Гликированный гемоглобин (M±SD)ОХС, ммоль/л (M±SD)ХС-ЛНП, ммоль/л (M±SD)ХС-ЛВП, ммоль/л (M±SD)ТГ, ммоль/л (M±SD)Ишемическая болезнь сердца, n (%)Инсульт, n (%)Заболевания периферических артерий, n (%)Фибрилляция предсердий, n (%)Анемия, n (%)Заболевания почек в анамнезе, n (%)Заболевания щитовидной железы, n (%)ХСН I ФК, n (%)Дислипидемия, n (%)Терапия статинами, n (%)Значение288 (49,3)60,5±10,910 (5;17)29±5284 (48,6)110 (18,8)139±17/85±1071±9139±175,3±0,95,5±1,55,2±1,23,1±1,21,3±0,42,2±1,6289 (49,5)45 (7,7)34 (5,8)55 (9,4)87 (14,9)128 (21,9)39 (6,7)55 (9,4)422 (72,2)276 (47,2)Примечание: М – среднее значение, SD – стандартное отклонение, Me – медиана, IQR –межквартильный интервал.372.3 Методы исследования пациентовВсем пациентам на этапе скрининга было выполнено общеклиническоеобследование(сборанамнезаифизическоеобследованиесанализомпредшествующей медицинской документации).
Клинический статус пациентовоценивали с использованием общепринятых рутинных методов. Было выполненоантропометрическое исследование (измерение роста, массы тела, ОТ, окружностибедер, определения ИМТ), клиническое измерение АД и ЧСС, а такжелабораторное исследование.2.3.1 Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращенийВсем пациентам определялась ЧСС и проводилось трехкратное измерениеклинического АД.Измерение клинического АД проводили с помощью автоматическоговалидированного осциллометрического прибора OMRON 705CP-II (Япония).Манжетка подбиралась каждому пациенту индивидуально, для пациентов сокружностью плеча более 32 см использовалась большая манжета.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
