Автореферат (1154796)
Текст из файла
На правах рукописиКУЛАКОВ ВЯЧЕСЛАВ ВЛАДИМИРОВИЧМАРКЕРЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕКУ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ.ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫХЛОРТАЛИДОНА И ИНДАПАМИДА14.01.05 – кардиология14.03.06 – фармакология, клиническая фармакологияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква20182Работа выполнена на кафедре внутренних болезней с курсом кардиологии ифункциональной диагностики Медицинского института Федеральногогосударственного автономного образовательного учреждения высшегообразования «Российский университет дружбы народов»Научные руководители:доктор медицинских наук, профессордоктор медицинских наук, профессорКобалава Жанна ДавидовнаВиллевальде Светлана ВадимовнаОфициальные оппоненты:Профессор кафедры поликлинической терапииФГБОУ ВО «Московский государственныймедико-стоматологический университетимени А.И. Евдокимова»Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации,доктор медицинских наук, профессорАдашева Татьяна ВладимировнаПрофессор кафедры клинической фармакологиии терапии ФГБОУ ДПО «Российскаямедицинская академия непрерывногопрофессионального образования»Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации,доктор медицинских наук, профессорГиляревский Сергей РуджеровичВедущая организация:Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Российский национальный исследовательскиймедицинскийуниверситетимениН.И.Пирогова»Министерстваздравоохранения Российской ФедерацииЗащита состоится «29» марта 2018 г.
в 13 часов на заседании диссертационногосовета Д 212.203.18 при ФГАОУ ВО «Российский университет дружбынародов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГБУЗ ГКБ им. В.В.Виноградова ДЗМ)С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научнаябиблиотека) ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» поадресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6Автореферат разослан «___» _______________ 2018 г.Ученый секретарь диссертационного советаД 212.203.18доктор медицинских наук, профессорКиякбаев Гайрат Калуевич3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемыВ настоящее время хроническая болезнь почек (ХБП) является важной медикосоциальной проблемой как в Российской Федерации, так и во всем мире, учитывая еевысокую распространенность, частоту осложнений, связанные с ними затратыздравоохранения [Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., 2014; Ефремовцева М.А., 2016;Matsushita K.
et al., 2012; Webster A.C. et al., 2017]. Ведущими причинами терминальнойпочечной недостаточности являются артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД),которые и определяют потребность в заместительной почечной терапии [Bansal N. et al.,2014; O’Lone E., 2016].Согласно рекомендациям НОНР 2012, KDIGO 2012 маркерами ХБП являются стойкоеснижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле CKD-EPI,и/или признаки повреждения почек, в том числе альбуминурия (АУ). Даже незначительноеснижение СКФ, появление АУ, независимо друг от друга и других факторов сердечнососудистого риска, ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистой, общейсмертности и прогрессирования ХБП. Своевременное внедрение кардионефропротективныхстратегий способно улучшить прогноз пациентов, в связи с чем особое значение приобретаетранняя диагностика почечной патологии [Go A.S.
et al., 2004; Van Biesen W., 2007].В российской популяции данные о распространенности маркеров ХБП в целом и упациентов с АГ и СД ограничены, отсутствует единая система регистрации случаев ХБП. Вотечественных эпидемиологических исследованиях использовались различные формулырасчета СКФ [Муромцева Г.А., 2014; Ощепкова Е.В., 2015]. Наиболее противоречивыданные о распространенности АУ, что связано с малодоступностью и крайне низкойчастотой определения АУ в реальной клинической практике.
Немногочисленные публикацииоснованы на определении АУ методом тест – полосок [Швецов М.Ю., 2013; Нагайцева С.С.,2014].Достижение и поддержание целевого уровня артериального давления (АД) являетсяключевой стратегией лечения пациентов с АГ. Неэффективный контроль АД частоассоциируется с увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости, смертности и рискаразвития сердечно-сосудистых осложнений [Mancia G. et al., 2013; Rachman M.
et al., 2015].Для достижения целевого уровня АД наиболее часто используется комбинированнаяантигипертензивная терапия (АГТ) [РКО, 2015; ESH, 2013]. В клинических исследованияхпродемонстрирована антигипертензивная эффективность различных фиксированныхкомбинаций. Одной из наиболее рациональных является комбинация блокатора ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и тиазидоподобного диуретика [КарповЮ.А., 2016; Sica D.
et al., 2013].В рандомизированных клинических исследованиях изучены многочисленныеклинические и фармакологические эффекты гидрохлортиазида и хлорталидона (ХТД),которые вместе с азилсартаном медоксомил (АЗМ) входят в состав комбинированной АГТ[Ernst M. et al., 2011; Bakris G. et al., 2012]. Эффективность и безопасность тиазидопободногодиуретика индапамида-ретард (ИНД-ретард) в комбинации с АЗМ не изучена.Остается актуальным сравнение эффективности двух стратегий интенсификациикомбинированной АГТ – увеличение дозы блокатора РААС против увеличения дозытиазидоподобного диуретика.Данные по оценке антигипертензивной эффективности ХТД и ИНД-ретард вкомбинации с блокатором РААС в отношении центрального АД ограничены.Степень разработанности темыРаспространенность маркеров ХБП у пациентов с АГ изучалась в многочисленныхзарубежных исследованиях последних лет [Perazella M., 2015; Francis E. et al., 2015; DeNicola L.
et al., 2016; Hill N. et al., 2016; Eunhee Ji. et al.,2016; Herrera-Anazco P. et al, 2017;Webster A. et al., 2017]. Противоречивость полученных данных обусловлена различиями в4обследованных популяциях и в выборе методик для оценки маркеров ХБП. По даннымотечественной литературы важно отметить, что в российской популяции отсутствует единаясистема регистрации случаев ХБП. В немногочисленных эпидемиологическихисследованиях [Муромцева Г.А., 2014; Ощепкова Е.В., 2015] использовались разныеформулы расчета СКФ (клиренс креатинина, MDRD или CKD-EPI), в то время какопределение АУ проводилось в основном качественными методами [Шаляпин Ю.Д., 2013;Швецов М.Ю., 2014].Сравнение антигипертензивной эффективности блокатора РААС – АЗМ стиазидоподобными диуретиками изучено в рандомизированных клинических исследованиях[Sica D.
et al., 2011; Bakris G. et al., 2012; Cushman W. et al., 2012; Weber M. et al., 2014],однако прямых сравнительных исследований АЗМ с ХТД и ИНД-ретард как в России, так и вмире не проводилось.Цель исследования: изучить распространенность и клинические ассоциациимаркеров хронической болезни почек у пациентов с артериальной гипертонией исравнительные эффекты тиазидоподобных диуретиков в комбинации с блокатором РААС.Задачи исследования:В неинтервенционном регистровом исследовании у пациентов с артериальнойгипертонией:1. Изучить частоту сниженной скорости клубочковой фильтрации и/илиальбуминурии2.
Изучить ассоциации сниженной скорости клубочковой фильтрации и/илиальбуминурии c демографическими и клинико-лабораторными параметрамиВ открытом рандомизированном сравнительном исследовании терапии комбинациейазилсартана медоксомил c хлорталидоном или индапамидом-ретард у пациентов снеконтролируемой артериальной гипертонией:3. Изучить антигипертензивную эффективность на основании клинического иамбулаторного измерения периферического АД4. Изучить антигипертензивную эффективность в отношении центрального АД5. Изучить переносимость и безопасность, эффекты на скорость клубочковойфильтрации, альбуминурию, экскрецию электролитов с мочой, маркеры РААСНаучная новизнаВ реальной практике в регистровом исследовании у 584 пациентов с АГ оцененараспространенность маркеров ХБП.
Установлена высокая распространенность сниженияСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и высокой/очень высокой альбуминурии (31 и 30,5%). Наличие хотябы одного маркера ХБП выявлено у 45% пациентов.У пациентов с АГ выявлена сопоставимая частота изолированного снижения СКФ <60мл/мин/1,73 м2 и изолированной высокой/ очень высокой альбуминурии. Обнаруженонечастое сочетание сниженной СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и высокой/ очень высокойальбуминурии – у 16,5% пациентов.
Выявлено, что у пациентов с АГ наиболее частымиявляются варианты сочетания маркеров ХБП, соответствующие С2А2, С3аА1, С3аА2; 20%пациентов характеризуются высоким/ очень высоким комбинированным рискомпрогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений.Установлено, что у пациентов с АГ увеличение длительности АГ ≥10,5 лет,повышение уровня триглицеридов ≥1,98 ммоль/л, снижение уровня холестериналипопротеидов высокой плотности <0,73 ммоль/л, курение ассоциируются с наличиемснижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 или повышения альбумин/креатинин в моче ≥30 мг/г.В открытом рандомизированном сравнительном исследовании комбинацииазилсартана медоксомил с хлорталидоном или индапамидом-ретард установлена болеевыраженная антигипертензивная эффективность увеличения дозы хлорталидона посравнению с увеличением дозы блокатора РААС в отношении снижения клинического и5амбулаторного периферического АД.
Увеличение дозы хлорталидона ассоциировалось сдостижением целевого клинического и амбулаторного периферического АД у большейпропорции пациентов (88 против 40%).Установлено, что комбинированная терапия азилсартаном медоксомил схлорталидоном или индапамидом-ретард сопровождалась снижением уровня центральногосистолического, диастолического и пульсового АД, при этом различий между группамитерапии в степени снижения центрального АД не выявлено.Установлена хорошая переносимость и безопасность терапии комбинациямиазилсартана медоксомил с хлорталидоном или индапамидом-ретард.
Установлено отсутствиевлияния этих комбинаций на параметры липидного, углеводного обмена, электролитысыворотки крови. Увеличение дозы хлорталидона по сравнению с увеличением дозыблокатора РААС ассоциировалось с более выраженным и стойким увеличением экскрециинатрия и хлора с мочой, концентрации мочевой кислоты и креатинина сыворотки.
Показано,что увеличение дозы блокатора РААС сопровождается снижением уровня альбуминурии.Практическая значимостьВ реальной практике у пациентов с АГ на основании расчета СКФ и количественногоопределения альбуминурии оценена распространенность маркеров ХБП. Выявлено нечастоесочетание снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и увеличения отношения альбумин/креатининв моче ≥30 мг/г у пациентов с АГ – 16,5%. Установлено, что наиболее частыми вариантамиявляются сочетания, соответствующие начальным стадиям ХБП C2А2, C3aA1, C3aA2.Полученные результаты свидетельствуют о необходимости раннего скрининга пациентов сАГ на ХБП с количественным определением альбуминурии для своевременного проведениянефропротективных стратегий.У пациентов с АГ установлены ассоциации длительности АГ, липидных параметров,курения с наличием снижения СКФ и/или высокой/ очень высокой альбуминурии, чтопозволяет стратифицировать пациентов по риску развития ХБП.При изучении эффектов комбинированной терапии азилсартана медоксомил схлорталидоном или индапамидом-ретард у пациентов с неконтролируемой АГ установленаболее выраженная эффективность тактики увеличения дозы хлорталидона по сравнению сувеличением дозы блокатора РААС в снижении клинического и периферического АД присопоставимом снижении центрального АД.
Увеличение дозы хлорталидона ассоциировалосьс достижением целевого АД у 80%. Увеличение дозы блокатора РААС сопровождалосьнефропротективным эффектом - снижением экскреции альбумина с мочой.В открытом сравнительном исследовании установлена хорошая переносимость ибезопасность терапии комбинациями азилсартана медоксомил с хлорталидоном илииндапамидом-ретард при отсутствии влияния на параметры липидного и углеводногообмена, электролиты крови. Увеличение дозы хлорталидона по сравнению с увеличениемдозы блокатора РААС сопровождалось более выраженным и стойким увеличениемэкскреции натрия и хлора с мочой, увеличением содержания креатинина и мочевой кислотыв сыворотке крови.1.2.Положения, выносимые на защитуВ реальной амбулаторной практике распространенность маркеров ХБП у пациентов сАГ составляет 45%, изолированное снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и высокая/очень высокая альбуминурия встречается в 14,5 и 14%, сочетание сниженной СКФ иА/Кр≥30 мг/г - в 16,5%.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
