Диссертация (1154794), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Методыстатистическойобработкирезультатовадекватныпоставленнымзадачам.Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации,13аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатовклинических и инструментальных исследований.Диссертация апробирована на методическом совещании кафедры педиатрииМедицинскогоинститутаФедеральногогосударственногоавтономногообразовательного учреждения высшего образования «Российский университетдружбы народов» Министерства образования и науки РФ, протокол № 7 от 20июня 2017 годаОсновные положения диссертации доложены и обсуждены на VI, VIII, IXВсероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспектысоматической патологии у детей» (Москва, 2013, 2015, 2016); V, VI, VII, VIII, IXМеждународной научной конференции SCIENCE4HEALTH "Клинические итеоретические аспекты современной медицины" (Москва, 2013, 2015, 2016, 2017);МеждународнойпрофилактическойЕжегоднойнаучно-практическойивосстановительнойнаучно-практическойконференциимедицины»(Москва,конференции«Проблемы2014);IХ«Совершенствованиепедиатрической практики.
От простого к сложному» (Москва, 2014); ПленарномзаседанииМосковскогообществадетскихврачей(Москва,2015);Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых«Ломоносов-2015» (Москва, 2015); XIV, XV Конгрессе детских инфекционистовРоссии (Москва, 2015, 2016); Всероссийской научно-практической конференции смеждународным участием «Инновационная кардиоангиология» (Москва, 2016);IX Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2016» (Москва, 2016); IIМосковском городском съезде педиатров «Трудный диагноз» в педиатрии»(Москва, 2016).Личный вклад соискателяВсе этапы диссертационной работы были выполнены при непосредственномучастии автора. Автором проведены обзор отечественных и зарубежныхлитературныхисточников потеме исследования, разработанаструктураисследования, осуществлен сбор анамнестических, клинических, лабораторных и14инструментальных данных.
Самостоятельно выполнена статистическая обработкаданных исследования и интерпретация полученных результатов. Полученныеданные обсуждены автором в научных публикациях и докладах, внедрены впрактику.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 8 статейв ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК, 3публикации в изданиях, индексируемых в базе данных SCOPUS, 2 зарубежныхтезиса.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 231 странице машинописного текста, состоит извведения, обзора литературы, главы с описанием пациентов и методовисследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов,практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 143отечественных и 126 зарубежных источников.
Работа иллюстрирована 64таблицами и 52 рисунками.Авторвыражаетблагодарностьсвоемунаучномуруководителю,коллективам кафедры педиатрии Медицинского факультета и кафедры детскойкардиологии Факультета повышения квалификации медицинских работниковМедицинскогоинститутаРоссийскогоуниверситетадружбынародов,сотрудникам Детской инфекционной клинической больницы №6 и Морозовскойдетскойгородскойисследовательскогоклиническойцентрабольницы,«Иммункулус»практического центра здоровья детей.сотрудникамиМедицинскогоНациональногонаучно-15ГЛАВА 1ПРОБЛЕМА ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА И СОПРЯЖЕННОЙПАТОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Хронический тонзиллит: определение и эпидемиология1.1Важной и актуальной проблемой педиатрии и оториноларингологииостается хронический воспалительный процесс в НМ. Это обусловлено не тольковысокой распространенностью данного заболевания, но испособностьюпровоцировать и поддерживать сопряженную патологию других органов и системорганизма.Существуют различные варианты определений ХТ.
Так, по мнению И.Б.Солдатова, ХТ представляет собой инфекционно-аллергическое заболевание сместными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакцииНМ,морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией [121,122]. Согласно представлениям В.Т. Пальчуна и А.И. Крюкова, ХТ являетсяобщим инфекционно-аллергическим заболеванием с локализацией хроническогоочага инфекции в НМ с периодическими обострениями в виде ангин [90, 94]. Приэтом подразумевается наличие хронического воспаленияНМ со всемиприсущими ему патофизиологическими и морфологическими признаками,состоящимивугнетениинеспецифическихфакторовестественнойрезистентности организма, нарушении гуморального и клеточного звеньевиммунитета [92]. В.Ф.
Киричук с соавт. определяют ХТ как инфекционноаутоаллергическийпроцесс,возникающийврезультатенарушенияфункционального равновесия между макро- и микроорганизмом, с изменениемместных иммунологических процессов в области миндалин и нарушениями состороны внутренних органов и систем [42].Согласно мнению американских оториноларингологов, ХТ представляетсобой воспалительный процесс НМ, продолжающийся не менее 3 месяцев,основными клиническими признаками которого являются: постоянная боль в16горле, неприятный запах изо рта, гнойные пробки, перитонзиллярная эритема,шейный лимфаденит [164, 185].Такимобразом,разнообразнымиявляяськлиническимиполиэтиологическимпроявлениями,ХТзаболеваниемпредставляетссобоймногофакторный иммунопатологический процесс, способствующий развитиюсопряженной патологии [5].ХТ распространен во всех возрастных группах и занимает одно из первыхмест в структуре ЛОР-патологии, составляя от 23,7–35% до 54–79% [24, 50, 68,111].
По данным ряда авторов, заболеваемость ХТ среди взрослого населенияколеблется от 4–10 % до 37% наблюдений, среди детей этот показатель составляетот 4–15 % до 63% [23, 24, 93, 94].Общепризнанным фактом является более высокая распространенностьданной патологии среди детей, что обусловлено анатомо-физиологическимиособенностями их лимфоидного аппарата. У детей с возрастом отмечается ростзаболеваемости ХТ.
Данное заболевание не диагностируется у новорожденных идетей грудного возраста. Это связано с недостаточным формированиемлимфатической системы и с тем, что для развития ХТ требуется продолжительноевремя [136]. Частота ХТ у детей в возрасте 3 лет составляет 2–3%, в возрасте 5–6лет – 5–6,7%, в возрасте 10–12 лет – 12–17%, в 14–17 лет – 19,5%, в возрасте 18–20 лет – 25–35% [4, 23, 97, 136]. Следует отметить, что в группе часто болеющихдетей распространенность ХТ достигает 32–63%, в то время как в группеэпизодически болеющих детей встречается в 2 раза реже [4, 24, 41, 90, 109].Общая и первичная заболеваемость хроническими болезнями миндалин иаденоидов остается достаточно высокой как у детей до 14 лет, так и вподростковом возрасте (15–17 лет).
На основании статистических данных 2011–2014 годов построены графики (Рисунки 1.1 – 1.2). Сохраняется тенденция кболее высоким показателям заболеваемости ХТ в Москве [35–38, 78-81].17Рисунок 1.1Общая и первичная заболеваемость детей (0–14 лет) хроническимиболезнями миндалин и аденоидов в 2011–2014 годах на 100000 детскогонаселенияПримечание: РФ – Российская Федерация, МО – Московская областьРисунок 1.2Общая и первичная заболеваемость подростков (15–17 лет) хроническимиболезнями миндалин и аденоидов в 2011–2014 годах на 100000 подростковПримечание: РФ – Российская Федерация, МО – Московская область18Помимо возрастных различий в распространенности ХТ, имеют местогендерные различия.
Неоднократно подтверждалось преобладание девочек иженщин среди пациентов с хронической тонзиллярной патологией, что связываютс эндокринными факторами, хотя прямых доказательств их роли в патогенезе ХТне получено [12, 13, 198, 222, 261]. Кроме этого, преобладание ХТ среди девочекможет объясняться возникающей после 8–9 лет и быстрее происходящей у лицмужского пола инволюцией лимфоидной ткани [241].Таким образом, с возрастом увеличивается заболеваемость ХТ, достигаясвоего пика, по данным ряда авторов, к 12–15 годам. В этот же периодвыявляются более выраженные гендерные различия с преобладанием девочек, чтовероятно обусловлено гормональным влиянием, максимально проявляющимся впубертатном периоде, а также ускоренной инволюцией лимфоидной ткани у лицмужского пола.1.2Анатомо-физиологические особенности, предрасполагающие кразвитию хронического тонзиллитаРазвитию ХТ способствует ряд факторов, основными из которых являютсяанатомо-физиологические особенности НМ.
НМ, размеры и форма которыхвесьма разнообразны, являются парным органом, и располагаются с обеих сторонот ротоглотки в миндаликовых нишах между небными дужками. НМ входят всоставлимфоаденоидногоглоточногокольцаПирогова-Вальдейера,включающего также две трубные, глоточную, язычную миндалины, лимфоидныегранулы и боковые лимфоидные валики на задней стенке глотки [1, 22, 94, 107,164, 226].Основу миндалин составляет лимфоидная (лимфоэпителиальная) ткань,представленная лимфоидными фолликулами или узелками, окруженнымисоединительной тканью – фиброзной или миндаликовой капсулой. ПоверхностьНМ неровная и содержит до 20 инвагинатов – миндаликовых крипт [22, 107, 163,164, 226, 241].
Строение крипт играет ключевую роль в развитии ХТ. В случае19хорошего дренажа миндалины в полной мере выполняют свою функцию, чтопредотвращает развитие ХТ. Наличие застойных процессов в лакунах приводит кколонизации микроорганизмов в области крипт и способствует развитиюхронического процесса [2, 107, 241].НМ и другие компоненты лимфаденоидного глоточного кольца содержатсложный нервный аппарат, в состав которого входят различные элементыафферентной и эфферентной иннервации (ветви языкоглоточного, тройничного,язычного, симпатического, блуждающего нервов, крылонебного и верхнегошейного симпатического узлов). Полиморфизм рецепторов миндалин служитдоказательством многообразия их рецепторной функции, а богатая иннервация –основанием для многочисленных рефлекторных связей с различными органами, впервую очередь с сердечно-сосудистой системой [62, 73].Анатомо-топографическая характеристика НМ определяет непрерывныйтесный контакт с любыми поступающими в организм чужеродными агентами [2,94, 107, 164, 241].
Благодаря особому строению миндалин контакт становитсяболее продолжительным, что в норме способствует формированию иммунитета иэлиминации бактериального агента, а при нарушенной функции приводит кбактериальной колонизации миндалин и развитию токсико-аллергическихреакций [2, 94, 241].НМ входят в состав MALT-системы (Mucosa associated lymphoid tissue) –лимфоиднойткани,ассоциированнойсослизистойоболочкойверхнихдыхательных путей. Важнейшими элементами НМ являются Т- и В-лимфоциты.Физиологическая роль миндалинзаключается в обеспечении механизмаиммунологической памяти вследствие контакта с антигеном (АГ) и последующимформированием антител (АТ).
Зона контакта между иммуноцитами миндалин ичужеродными АГ увеличивается по направлению от поверхности миндалин вглубину крипт. Крипты миндалин являются подходящим местом для накопленияразмножения патогенных микроорганизмов, что может происходить даже вусловиях воспалительного процесса и при обструкции крипт. Непрерывноевоздействие микроогранизмов верхних дыхательных путей на область миндалин20приводит к сильной иммунной стимуляции и формированию иммунного ответа.Тонзиллярные иммуноциты вырабатывают иммуноглобулины классов IgG, IgA,IgM и в небольшом количестве IgD.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
