Диссертация (1154794), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Это приводит к диагностическим трудностям и позднейдиагностики ОРЛ, особенно при изолированных формах.1655.2Значение лабораторно-инструментального обследования в оценкеформы острой ревматической лихорадкиСравнение результатов клинического исследования крови, не выявилостатистическизначимыхэритроцитов,гемоглобина,различиймеждутромбоцитовподгруппами(p>0,05).поЧастотаколичествулейкоцитоза,изменений лейкоцитарной формулы и ускорения СОЭ также не различались(p>0,05) (Таблица 5.8).Таблица 5.8Результаты клинического анализа крови детейс различными формами острой ревматической лихорадкиРезультаты123χ2клиническогоподгруппаподгруппаподгруппаdfПирсонаанализа крови(N=38)(N=13)(N=5)Лейкоцитоз, n (%)10 (26,3)1 (7,7)1 (20)2,0020122Изменениелейкоцитарной27 (71,1)7 (53,9)2 (40)2,6594332формулы, n (%)Нейтрофилез, n (%)23 (60,5)4 (30,8)1 (40)5,4072882Лимфоцитоз, n (%)4 (10,5)3 (23,1)0(0)2,1792942Ускорение СОЭ, n27 (71,1)5 (38,5)4 (80)5,0717412(%)Примечание: 1 подгруппа – дети с комбинированной формой ОРЛ, 2 подгруппаизолированным кардитом, 3 подгруппа – дети с изолированной хореей.p0,367510,264560,066970,336340,07920– дети сКомбинированная форма ОРЛ (1 подгруппа) характеризовалась болеевысокими показателями лейкоцитов (критерий Краскела-Уоллиса: H (2, N=56)=9,228629, p=0,0099) и СОЭ (критерий Краскела-Уоллиса: H (2, N=56) =5,890253,p=0,0526) (Таблицы 5.9–5.10).166Таблица 5.9Показатели уровня лейкоцитов у детейс различными формами острой ревматической лихорадки1 подгруппа2 подгруппа3 подгруппа(N=38)(N=13)(N=5)Среднее значение9,36,78,3Медиана8,86,47,5Минимальное значение5,14,24Максимальное значение1511,313,6Нижний квартиль (25-й процентиль)7,16,16,6Верхний квартиль (75-й процентиль)11,57,110Критерий Краскела-УоллисаH (2, N=56) =9,228629р0,0099*Примечание: 1 подгруппа – дети с комбинированной формой ОРЛ, 2 подгруппа – дети сизолированным кардитом, 3 подгруппа – дети с изолированной хореей; * – p<0,05Значения лейкоцитовТаблица 5.10Показатели СОЭ у детейс различными формами острой ревматической лихорадки1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа(N=38)(N=13)(N=5)Среднее значение38,416,220,6Медиана36,5624Минимальное значение2312Максимальное значение1455727Нижний квартиль (25-й процентиль)7415Верхний квартиль (75-й процентиль)552025Критерий Краскела-УоллисаH (2, N= 56) =5,890253р0,0526*Примечание: 1 подгруппа – дети с комбинированной формой ОРЛ, 2 подгруппа – дети сизолированным кардитом, 3 подгруппа – дети с изолированной хореей; * – p<0,05Значения СОЭТаким образом, полисиндромный дебют ОРЛ как наиболее тяжелойсопряженнойтонзиллогеннойпатологиихарактеризовалсяумереннымлейкоцитозом, не превышающим 15х109/л, и ускорением СОЭ.Маркеры стрептококковой инфекции.
Повышение уровня АСЛО былозафиксировано у большинства пациентов (86,8%) с комбинированной формойОРЛ (1 подгруппа) и у всех детей с изолированным кардитом (2 подгруппа).Тогда как у детей с изолированной хореей (3 подгруппа) более половины (60%)имели нормальные значения АСЛО (χ2 Пирсона (df=2)=10,73947, p=0,00466)167(Рисунок 5.5). Полученные результаты согласуются с данными литературы: хорея,являясь поздним осложнением ОРЛ, не всегда сопровождается повышениемАСЛО, т.к. к моменту манифестации возможна нормализация титров [10, 57, 144,213].При сравнении степени повышения АСЛО отмечалась тенденция к болеевысоким значениям в 1 и 2 подгруппах (критерий Краскела-Уоллиса: H (2,N=56)=4,901694, p=0,0862) (Таблица 5.11).Рисунок 5.5Частота повышения АСЛО у детейс различными формами острой ревматической лихорадки100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%40%86,8%100%АСЛО ↑АСЛО норма60%13,2%1подгруппа2подгруппа3подгруппаПримечание: 1 подгруппа – дети с комбинированной формой ОРЛ, 2 подгруппа – дети сизолированным кардитом, 3 подгруппа – дети с изолированной хореейТаблица 5.11Показатели уровня АСЛО у детейс различными формами острой ревматической лихорадкиЗначения АСЛОСреднее значениеМедианаМинимальное значение1 подгруппа(N=38)943,3817,51002 подгруппа(N=13)870,76194003 подгруппа(N=5)350,81492168Таблица 5.11 (продолжение)1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа(N=38)(N=13)(N=5)Максимальное значение34001632800Нижний квартиль (25-й процентиль)3954503Верхний квартиль (75-й процентиль)16001519800Критерий Краскела-УоллисаH (2, N= 56)=4,901694р0,0862Примечание: 1 подгруппа – дети с комбинированной формой ОРЛ, 2 подгруппа – дети сизолированным кардитом, 3 подгруппа – дети с изолированной хореейЗначения АСЛОПри бактериологическом исследовании отделяемого ротоглотки ростмикроорганизмов был выявлен лишь у 10 детей (17,9%), в том числе Str.
pyogenes– у 6 детей, S. aureus – у 4 детей. Частота высева данных возбудителей быласопоставима у детей 1, 2, 3 подгрупп (p>0,05) (Таблица 5.12).Таблица 5.12Результаты бактериологического исследования отделяемого ротоглотки у детей сразличными формами острой ревматической лихорадкиВид1 подгруппа2 подгруппа3 подгруппаχ2dfpмикроорганизма(N=38)(N=13)(N=5)ПирсонаStr. pyogenes, n (%) 2 (5,3)3 (23,1)1 (20)3,707941 20,15662S. aureus, n (%)4 (10,5)0 (0)0 (0)2,040486 20,36051Примечание: 1 подгруппа – дети с комбинированной формой ОРЛ, 2 подгруппа – дети сизолированным кардитом, 3 подгруппа – дети с изолированной хореейСтоль редкое положительное бактериологическое исследование у детей сОРЛ подтверждается и исследованиями других авторов. Такие результаты,вероятно, обусловлены элиминацией возбудителя из входных ворот к моментуисследования,атакжеприменениемантибактериальныхпрепаратовнапротекающиесдогоспитальном этапе [60, 83, 95, 253].Такимобразом,комбинированныеформыОРЛ,выраженным системным воспалением и поражением сердца, сопровождаютсяболее частым повышением и более высокими показателями АСЛО как маркераБГСА-инфекции.
Поражение нервной системы при ОРЛ является позднимотсроченным осложнением, в связи с чем при изолированной хорее могут169отсутствовать повышенные титры АСЛО [10, 57, 144, 213]. Невысокая частотаобнаружения Str. pyogenes в отделяемом ротоглотки обусловлена, вероятно,элиминацией возбудителя из места входных ворот к моменту манифестацииклиническихпроявлений.Такимобразом,наиболееинформативнымподтверждением БГСА-инфекции для постановки диагноза ОРЛ можно считатьповышение уровня АСЛО [269].Биохимический анализ крови. Частота повышения СРБ была сопоставима(χ2 Пирсона (df=2)=0,8353239, p=0,65859) и регистрировалfсь у 23 детей (60,5%) скомбинированной формой ОРЛ (1 подгруппа), у 7 детей (53,9%) с изолированнымкардитом (2 подгруппа), у 2 детей (40%) с изолированной хореей (3 подгруппа).Различия в уровне СРБ также не достигали степени статистической значимости(критерий Краскела-Уоллиса: H (2, N=56)=2,849604, p=0,2406). Максимальныецифры были зафиксированы при комбинированной форме (1 подгруппа),минимальные – при изолированной хорее (3 подгруппа) (Таблица 5.13).Таблица 5.13Показатели уровня СРБ у детейс различными формами острой ревматической лихорадки1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа(N=38)(N=13)(N=5)Среднее значение39,722,54,6Медиана14,592Минимальное значение111Максимальное значение20810011Нижний квартиль (25-й процентиль)112Верхний квартиль (75-й процентиль)72227Критерий Краскела-УоллисаH (2, N=56) =2,849604р0,2406Примечание: 1 подгруппа – дети с комбинированной формой ОРЛ, 2 подгруппа – дети сизолированным кардитом, 3 подгруппа – дети с изолированной хореейЗначения СРБТакимобразом,уровеньСРБотражаетвыраженностьсистемноговоспаления при ревматическом процессе и сопоставим при различных формахОРЛ.170Белковыефракции.Сравнительныйанализбелковыхфракций,представленный в Таблице 5.14, показал, что маркером выраженности системноговоспалительного процесса является повышение γ-глобулинов (χ2 Пирсона(df=4)=11,89263,p=0,01817).Этоподтверждалосьповышениемданногопоказателя у большинства детей (73,6%) с комбинированной формой ОРЛ, атакже согласуется с данными литературы [57, 62, 267].
Повышение α2-глобулиновтакже было характерно для пациентов с системным воспалительным процессом ивстречалось у детей 1, 2, 3 подгрупп с сопоставимой частотой (χ2 Пирсона(df=4)=0,6273474, p=0,95998). Различий по содержанию других глобулиновыхфракций между 1, 2, 3 подгруппами не получено (p>0,05).Таблица 5.14Результаты исследования белковых фракций у детейс различными формами острой ревматической лихорадкиБелковые1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппаχ2dfpфракции(N=38)(N=13)(N=5)Пирсона29 (76,3)13 (100)4 (80)α1, n Норма3,72137340,44503(%)↑9 (23,7)0 (0)1 (20)17 (44,7)7 (53,8)3 (60)α2, n Норма0,6273474 40,95998(%)↑21 (55,3)6 (46,2)2 (40)34 (89,5)13 (100)5 (100)β1, n Норма2,04048640,72831(%)↑4 (10,5)0 (0)0 (0)34 (89,5)13 (100)5 (100)β2, n Норма2,04048640,72831(%)↑4 (10,5)0 (0)0 (0)Норма9 (23,7)8 (61,5)3 (60)γ, n↓1 (2,7)1 (7,7)1 (20)11,8926340,01817*(%)↑28 (73,6)4 (30,8)1 (20)Примечание: 1 подгруппа – дети с комбинированной формой ОРЛ, 2 подгруппа – дети сизолированным кардитом, 3 подгруппа – дети с изолированной хореей;* – p<0,05.Таким образом, в качестве маркера системного воспалительного процессаможно рассматривать повышение содержания α2- и γ-глобулинов, при этомстепень повышения γ-глобулинов отражает тяжесть воспалительного процесса.Частота повышения ЛДГ была сопоставимой у детей с комбинированнойформе ОРЛ (1 подгруппа), с изолированным кардитом (2 подгруппа) иизолированной хореей (3 подгруппа) и составила 84,2%, 84,6% и 60%,171соответственно (χ2 Пирсона (df=2)=1,836240, p=0,39927).
Сравнениестепениповышения ЛДГ (Таблица 5.15) также не выявило значимых различий (критерийКраскела-Уоллиса: H (2, N=56)=2,098561, p=0,3502).Таблица 5.15Показатели уровня ЛДГ у детейс различными формами острой ревматической лихорадки1 подгруппа2 подгруппа3 подгруппа(N=38)(N=13)(N=5)Среднее значение397,4337,6306,2Медиана365302302Минимальное значение169169191Максимальное значение807560530Нижний квартиль (25-й процентиль)269253201Верхний квартиль (75-й процентиль)480428307Критерий Краскела-УоллисаH (2, N=56) =2,098561р0,3502Примечание: 1 подгруппа – дети с комбинированной формой ОРЛ, 2 подгруппа – дети сизолированным кардитом, 3 подгруппа – дети с изолированной хореейПоказатели ЛДГТаким образом, для пациентов с ОРЛ независимо от формы заболеванияхарактерны высокие показатели ЛДГ (максимум до 807 Ед/л).ЭКГ. Одним из малых критериев ОРЛ является изменение на ЭКГ в видетранзиторного удлинения интервала PR с быстрым восстановлением АВпроводимости на фоне противовоспалительной терапии [57, 269].
Данныйкритерий встречался почти у половины детей с ОРЛ – у 26 (46,4%) и являлсяодним из признаков ревматического кардита. У 24 детей наблюдалась АВ-блокада1 степени, у 2 детей – АВ-блокада 2 степени. Частота нарушения АВпроводимости была сопоставима у пациентов с комбинированной формой ОРЛ (1подгруппа)иизолированнымкардитом(2подгруппа)(χ2Пирсона(df=2)=3,121943, p=0,20994).Среди других ЭКГ-изменений у пациентов с ОРЛ регистрировались ДСУ,НРС, нарушение проводимости, ST-T-изменения.Признаки ДСУ выявлялись у 13 детей (23,2%).
ДСУ была представленапреимущественно 1 вариантом (у 12 детей, 21,4%), 2 вариант был выявлен у 1172ребенка (1,8%). НРС в виде СВЭ было зафиксировано у 3 детей (5,4%).Нарушение реполяризации было отмечено у 12 пациентов (21,4%). Частота всехвыявленных изменений не различалась у пациентов с комбинированной формойОРЛ (1 подгруппа) и изолированным кардитом (2 подгруппа) (p>0,05).Таким образом, основными ЭКГ изменениями при ОРЛ были нарушениепроводимости в виде АВ-блокады 1-2 степени с положительной динамикой нафоне противоревматической терапии.ЭХО-КГ. При выполнении ЭХО-КГ всем детям с ОРЛ оценивали ФВ ЛЖ,КДР ЛЖ, размер ЛП, изменение створок, наличие и степень регургитации наклапанах, признаки перикардита (сепарация листков перикарда, выпот).В анализ включены только дети с ревматическим кардитом (n=50). У детейбез кардита изменений на ЭХО-КГ не отмечалось.По данным ЭХО-КГ, у 7 пациентов с кардитом (14%) было выявленоснижение ФВ ЛЖ до 52–54%, у 24 детей (48%) – увеличение КДР ЛЖ, у 23 детей(46%) – увеличение размеров ЛП, у 5 детей (10%) – сепарация листков перикарда.По данным показателям у пациентов с изолированным кардитом и кардитом всоставе комбинированной формы ОРЛ различий не выявлено (Таблица 5.16).Таблица 5.16Эхокардиографические изменения у пациентов с ревматическим кардитомПоказатели ЭХО-КГ↓ ФВ ЛЖ, n (%)↑ КДР ЛЖ, n (%)↑ ЛП, n (%)Сепарация листковперикарда, n (%)Кардит в составекомбинированнойформы (N=37)6 (16,2)20 (54,1)19 (51,4)Изолированныйкардит(N=13)1 (7,7)4 (30,8)4 (30,8)0,58053202,0896641,6406041110,446110,148300,200254 (10,8)1 (7,7)0,103950110,74714χ2ПирсонаdfpПроведенное кардиологическое обследование (ЭКГ, ЭХО-КГ) выявилоследующие варианты поражения сердца: эндокардит (изолированный вальвулит)– у 1 ребенка, миокардит – у 5 детей, эндомиокардит – у 39 детей, панкардит – у 5детей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
