Диссертация (1154794), страница 23
Текст из файла (страница 23)
В целом преобладала гиперпродукция аАТ, значительно реженаблюдалось угнетение выработки аАТ.142Сочетаниекардиомиоцитовгиперпродукции(CoM-02),аАТкявляющихсябелкумембранмаркерамиилицитоскелетаиндукторамиповреждения кардиомиоцитов, и повышения уровня АСЛО можно рассматриватькак доклиническую стадию повреждения миокардиальных структур вследствиестрептококковой инфекции.В наших наблюдениях изолированная достоверная гиперпродукция любыхвидов аАТ была свойственна только детям с нарушением реполяризации.Следовательно, любые нарушения реполяризации (ST-T-изменения на ЭКГ) могутбыть патологическим феноменом, хотя их генез является многофакторным.Определение уровня аАТ является информативным методом для уточнения ихгенеза.
Нарушение реполяризации миокарда, сопровождающееся повышениемаАТ к белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов CoM-02, изменением уровня(чаще повышением) аАТ к β2-гликопротеину 1 (β2-GP1), указывало на развитиепатологического процесса в кардиомиоцитах и гемоваскулярных изменений.ПротивоположныерезультатыполученыприоценкеаАТкплазминогену/ангиостатину. Известно, что течение инфекционного процессасопровождается нарушениями в системе гемостаза. На фоне течения ХТ активнопротекают процессы неоангиогенеза и ангиоматоза, сопровождаясь изменениемуровня аАТ [7, 16, 90, 121, 241].
При этом значение имеет не толькогиперпродукция, но и угнетение выработки аАТ [63].Патологически низкое сывороточное содержание кардиоспецифическихаАТ может свидетельствовать о нарушении элиминации продуктов естественногокатаболизма или быть маркером потребления аАТ при патологическом процессе иего декомпенсации [123, 129].ПолученныенамиданныеобугнетениивыработкиаАТкплазминогену/ангиостатину на фоне ХТ, при повышении АСЛО и при нарушенииреполяризации согласуются с представлением о повышенном потреблении аАТпри развитии декомпенсации патологического процесса.Таким образом, выявление отклонений уровня аАТ – маркеров кардиальнойпатологиипозволяетотнестидетейсдокументированнойтонзиллярной143стрептококковой инфекцией и нарушением реполяризации к группе угрожаемыхпо развитию более серьезной кардиальной патологии.
Это требует болееспециального внимания клиницистов.4.4 Трехэтапный скрининг в алгоритме диагностики асимптомногохронического миокардита у детей с тонзиллярной инфекциейВ результате изучения показателей аутоиммунитета методом ЭЛИ-АНКОРтеста из 22 пациентов были выделены 6 детей с ХТ и значимыми отклонениямиуровня аАТ в сочетании со стойким нарушением процесса реполяризации в трех иболее отведениях и снижением ФВ ЛЖ (у 4 из 6 детей).Соотношение мальчиков и девочек было 1:1 (3 мальчика : 3 девочки) ввозрасте от 4 до 17 лет (Me 13 [7;16] лет). Все дети предъявляли жалобы наповышенную утомляемость, потливость, снижение переносимости физическойнагрузки, головные боли. Кардиальные жалобы и признаки НК отсутствовали.Всем детям был поставлен диагноз ХТ, из них 2 детей – ПФ ХТ, 4 детей – ТАФ 1ХТ.При лабораторном обследовании: показатели гемограммы были в норме увсех детей, у 3 было выявлено умеренно повышение уровня МВ-КФК, у 2 – КФК,у 2 – ЛДГ.
Значения тропонина в пределах референтных значений подтверждалиотсутствие острого миокардита. Повышение содержания α2-глобулинов быловыявлено у 1 ребенка, γ-глобулинов – также у 1 ребенка. Повышение титровАСЛО максимально до 500 МЕ/мл регистрировалось у 3 детей.По данным ЭКГ и ХМ-ЭКГ: у всех детей выявлялись признаки ДСУ,стойкое нарушение реполяризации, у 4 детей была зарегистрирована редкая СВЭ.По данным ЭХО-КГ: у 3 детей отмечалось умеренное увеличение КДР иумеренное снижение ФВ, у 1 ребенка – умеренное снижение ФВ до 54–56%(Таблица 4.31).Таблица 4.31Результаты лабораторно-инструментальных обследований детей с ХТ, значимыми отклонениями уровня аАТ истойким нарушением реполяризацииПациентыПолВозрастФормаХТМВКФККФКЛДГАСЛОПациент 1Пациент 2Пациент 3Пациент 4мужмужмужжен17161511ПФПФТАФ 1ТАФ 1N↑↑NNN↑NNNNNN↑N↑нет↑ γ-глобулинынетнет75ПФПФN↑↑N↑↑↑Nнет↑ α2глобулиныПациент 5 женПациент 6 женДругиеизмененияЭКГ:нарушениереполяризацииДСУ у всехдетей +:нетСВЭ редкаяСВЭ редкаяСВЭ редкая,АВ 2 степениСВЭ редкаяСА 1-2 степениФВ КДР МРТ СцинтиграфияЛЖ ЛЖ↓↓↓N↑↑↑N++++####↓NNN++##Примечание: «+» – зоны замедления перфузии и слабогиперинтенсивные участки в структуре миокарда перегородки, «#»– зоны гипоперфузии и относительной гипокинез перегородочной областиПри анализе показателей аутоиммунитета преобладала гиперпродукцияаАТ, угнетение выработки аАТ встречалось лишь у 1 пациента (Таблица 4.32,Рисунок 4.20).Таблица 4.32Показатели аутоантител у детей с хроническим тонзиллитом, значимымиотклонениями уровня аутоантител и стойким нарушением реполяризации, %%Пациенты (n=6)Аутоантитела Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Пациент 4 Пациент 5 Пациент 6dsDNA-1213-8-46-10β2-GP14-35165-1-6CoM-021-179382723CoS-05-4011712-6-18β1-AR1788-9-16-112Myosin L711820-95TrM-0310-3-6-140-13c-ANCA8-8-6-6-14-19NOS2-5-169-6-7Plasminogen-14-284-62437РАРР-А-17-1343-15-7Collagen II-1000-124-8Примечание: норма реакции от -20 до +10; слабые/умеренные отклонения (в пределах 10%: от- 20 до - 30 и от 10 до 20%); выраженные (достоверные) отклонения от нормы (более 10%:больше 20% и меньше -30%)ИзаАТ–маркеровмиокардиальногоповреждения,достовернаягиперпродукция аАТ к белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов (CoM-02)наблюдалась у 3 детей, пограничная гиперпродукция аАТ к цитоплазматическомубелку кардиомиоцитов (CoS-05-40) была выявлена у 2 детей, пограничнаягиперпродукция аАТ к кардиальному миозину (Myosin L) – у 2 детей, значимая(n=1)ипограничная(n=1)гиперпродукцияаАТккардиальнымβ1-адренорецепторам (β1-AR) – у 2 детей.В спектре аАТ – маркеров гемоваскулярной патологии выявлялосьотклонение аАТ к плазминогену/ангиостатину (n=3): в виде гиперпродукции (n=2)и угнетения (n=1).
Изменение уровня аАТ к β2-гликопротеину 1 (β2-GP1) имеломесто у 2 детей, из них у 1 пациента наблюдалась пограничная гиперпродукция, у1 пациента – значимое угнетение выработки аАТ.146Рисунок 4.20«Портреты» аутоантител у детей с хроническим тонзиллитом, значимымиотклонениями уровня аутоантител и стойким нарушением реполяризации (n=6)Пациент 180Пациент 2Пациент 360Пациент 4Пациент 540Пациент 6200-20-40Примечание: зеленой линией указана норма реакции от -20 до +10Для уточнения характера миокардиального повреждения проведены МРТ иперфузионная сцинтиграфия миокарда. По данным МРТ сердца регистрировалисьзоны замедления перфузии и слабогиперинтенсивные участки в структуремиокардаперегородки.ПриперфузионнойсцинтиграфиимиокардасТехнетрилом-99mTc были выявлены зоны гипоперфузии и относительныйгипокинез перегородочной области (Таблица 4.31).Таким образом, на основании МРТ сердца с контрастированием ирезультатов перфузионной сцинтиграфии миокарда с Технетрилом-99mTc всем 6детям со стойким нарушением реполяризации, снижением ФВ ЛЖ, изменениемпоказателей антикардиальных аАТ был поставлен диагноз подострого илихроническогомиокардита,ассоциированногостечениемхроническоймиокардиальногоповреждениятонзиллярной инфекции.Вдальнейшеманализировалисьдляпоказателидиагностикиаутоиммунитетаувышеописаннойгруппы147пациентов с миокардитом (n=6) и сравнивались с таковыми у детей сотклонениями в спектре аАТ с исключенным миокардитом (n=16).Оказалось, что помимо изменений спектра аАТ к белку мембранцитоскелета кардиомиоцитов (CoM-02), к β2-гликопротеину 1 (β2-GP1) и кплазминогену/ангиостатину, свойственных детям с нарушением реполяризации, у2 из 6 детей с миокардитом отмечалась гиперпродукция аАТ к кардиальным β1адренорецепторам (β1-AR).
В то время как в отсутствие миокардита, уровень аАТк кардиальным β1-адренорецепторам (β1-AR) находился в пределах нормальныхзначений (χ2 Пирсона (df=1)=5,866667, p=0,01543).Известно, что АТ к β1-адренорецепторам (β1-AR) в норме в сыворотке неопределяются. В работах других исследователей представлены данные о значенииэтихаАТвразвитиидилатационнойкардиомиопатии,НК,НРСииммуноопосредованных воспалительных изменений в миокарде [34, 54, 86, 127,157, 158, 215, 247].Таким образом, на наш взгляд, гиперпродукцию аАТ к кардиальным β1адренорецепторам можно рассматривать в качестве дополнительного маркератечения миокардита.
Отсутствие данного маркера у всех детей с миокардитоммогло быть обусловлено хроническим течением воспалительного процесса всердечной мышце.В качестве демонстрации приводим клиническое наблюдение.Клиническое наблюдение №1. Мальчик Александр К., 16 лет обратился в КДО ДИКБ №623.01.2014 с жалобами на периодическую утомляемость, слабость, гипотермию, эпизодыартериальной гипертензии.Из анамнеза жизни известно, что ребенок от I беременности, протекавшей с угрозойпрерывания на поздних сроках. Роды I, своевременные, самостоятельные. Масса тела прирождении 3100 г, длина 51 см.
Раннее физическое и психомоторное развитие по возрасту,перенес ветряную оспу, краснуху. Мальчик–спортсмен с 7 лет занимается бейсболом (15–20часов в неделю). Семейный анамнез: у отца (43 года, спортсмен) – выявлены изменения на ЭКГ(постмиокардитический кардиосклероз?) и артериальная гипертензия, у деда по линии отца,спортсмена, также выявлялись ЭКГ-изменения (данных нет) и артериальная гипертензия; убабушки по линии матери – артериальная гипертензия.148Из анамнеза заболевания ребенка известно, что впервые в возрасте 5 лет (2003) быливыявлены изменения на ЭКГ в виде подъем сегмента ST в отведениях V1–V3; с 6 летнаблюдается кардиологом по поводу данных ЭКГ-изменений при отсутствии жалоб.
К 10годам изменения на ЭКГ прогрессировали. По данным ЭХО-КГ, в возрасте 8 лет (2006) и 11лет (2009) патологические изменения отсутствовали.С лета 2013 года после увеличения тренировочных нагрузок появилась утомляемость,эпизоды повышения АД. При ЭХО-КГ – гипертрофия задней стенки ЛЖ при нормальной ФВ.На ХМ-ЭКГ (декабрь 2013 г): ДСУ с небольшими редкими паузами ритма, нарушенияреполяризации (отрицательные зубцы Т) при повседневной физической нагрузке.При осмотре жалоб нет. Кожные покровы смуглые, чистые. В легких дыханиевезикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца звучные, ритмичные, брадикардия, ЧСС 52–60 в минлежа, 60–64 в мин стоя, шумы не выслушиваются. АД правая рука 130/70 мм рт ст. АД леваярука 140/80 мм рт ст. Печень, селезенка не пальпируются.Консультация оториноларинголога: Хронический тонзиллит, простая формаВ общем анализе крови без воспалительных изменений. В биохимическом анализе крови:АСЛО 226 (норма до 200) МЕ/мл, СРБ 4 (норма до 10) г/л, МВ-КФК 31 (норма до 25) Ед/л,другие кардиомаркеры в пределах нормы; диспротеинемия (повышение γ-глобулинов до 19,6%(норма 11,1–18,8%).ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 56–68 в мин. Электрическая ось сердца нормальная.Подъем ST V1 > N (1,5–2 мм), V2 до 3 мм.
Небольшой прирост R V1–V3. Умеренное нарушениепроцессов реполяризации миокарда. Стоя: Синусовый ритм с ЧСС 81 в мин. подъем ST V1–V3сохраняется. Ухудшение процесса реполяризации миокарда (T II, III, V6 сглажены). ФН:Синусовый ритм с ЧСС 81–115 в мин. Реполяризация без существенной динамики. Подъем STV1–V3 сохраняется.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
