Диссертация (1154794), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Известно, что гиперпродукция аАТ, с одной стороны,может свидетельствовать о текущем патологическом процессе, где аАТ187выполняютзащитнуюфункциюэлиминацииповрежденныхструктур,обеспечивая гомеостаз организма. С другой стороны, аАТ могут выступать вкачестве активных повреждающих агентов [100, 129].Нами установлено, что стрептококковая инфекция у пациентов с ХТ,подтвержденная повышением АСЛО, в 2 раза чаще (85,7%) сочеталась сгиперпродукцией аАТ к белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов (CoM-02) посравнению с детьми с нормальными показателями АСЛО (40%) (χ2 Пирсона(df=1)=4,022857, p=0,04489), что, по-видимому, можно рассматривать какдонозологическую стадию повреждения миокардиальных структур вследствиеперсистенции БГСА-инфекции.
Ранее изучение уровня антикардиальных аАТ всопоставлении с маркерами стрептококковой инфекции никем не проводилось.ИзолированнаядостовернаягиперпродукцияизучаемыхвидоваАТнаблюдалась лишь у детей с нарушением реполяризации (χ2 Пирсона(df=2)=5,514550, p=0,05347). Так, нарушение реполяризации миокарда независимоот наличия ХТ сопровождалось повышением уровня аАТ (68,8%) к белку мембранцитоскелета кардиомиоцитов CoM-02 (U критерий Манна-Уитни p=0,013420),изменением уровня (чаще повышением) аАТ к β2-гликопротеину 1 (β2-GP1) (Uкритерий Манна-Уитни p=0,012072), что указывало на развитие патологическогопроцесса в кардиомиоцитах и гемоваскулярных изменений.Известно, что на фоне течения ХТ активно протекают процессынеоангиогенеза и ангиоматоза, сопровождаясь изменением уровня аАТ, однако нив одной работе не конкретизировался вид аАТ [16, 73, 226, 241].
Указывалось, чтозначение при этом имеет не только гиперпродукция, но и угнетение выработкиаАТ [63]. Патологически низкое сывороточное содержание кардиоспецифическихаАТ может свидетельствовать о нарушении элиминации продуктов естественногокатаболизма или быть маркером потребления аАТ при развитии патологическогопроцесса и его декомпенсации [123, 129].
Так, нами отмечена тенденция кугнетению выработки аАТ к плазминогену/ангиостатину на фоне ХТ (U критерийМанна-Уитни p=0,015164), при повышении АСЛО (U критерий Манна-Уитни188p=0,040476),приналичииST-T-изменений(UкритерийМанна-Уитниp=0,026648).Таким образом, выявление разнонаправленных отклонений уровня аАТ –маркеров кардиальной патологии позволяет отнести детей с тонзиллярнойстрептококковой инфекцией и нарушением реполяризации к группе угрожаемыхпо развитию более серьезной кардиальной патологии.На основании комплексного этапного обследования из 22 детей быловыделено 6 детей с ХТ, стойким нарушением реполяризации, снижением ФВ ЛЖпо данным ЭХО-КГ (n=4), что позволило заподозрить хроническое латентноетечение миокардита.
Значения тропонина в пределах референтных значенийподтверждали отсутствие остроты процесса миокардиального повреждения. Вкачестве визуализирующих методов были проведены МРТ и перфузионнаясцинтиграфия миокарда, подтвердившие диагноз хронического персистирующегомиокардита. Дальнейший сравнительный анализ показателей аутоиммунитетавышеописанной группы пациентов с миокардитом (n=6) и детей с исключенныммиокардитом (n=16) показал, что, кроме изменений спектра аАТ к белку мембранцитоскелета кардиомиоцитов (CoM-02), к β2-гликопротеину 1 (β2-GP1) и кплазминогену/ангиостатину,удетейсмиокардитом(n=2)отмечаласьгиперпродукция аАТ к кардиальным β1-адренорецепторам (β1-AR) (χ2 Пирсона(df=1)=5,866667, p=0,01543).
Это явилось основанием считать данный маркердополнительным в диагностике миокардита.Таким образом, наши исследования показали, что пациентам с ХТнеобходимопроводитьэтапныйскринингсцельюдиагностикиметатонзиллярных заболеваний.Разработанный нами алгоритм предполагает на I этапе всем пациентам с ХТпроведение общеклинических методов обследования, включая общий анализкрови, биохимический анализ крови с определением белковых фракций, СРБ,кардиомаркеров (ЛДГ, КФК, МВ-КФК, тропонина), маркеров стрептококковойинфекции (АСЛО, бактериологическое исследование отделяемого ротоглотки),ЭКГ, ЭХО-КГ, по показаниям ХМ-ЭКГ.
В случае высоких показателей АСЛО,189обнаружения патогенных стрептококков в отделяемом ротоглотки, стойких ST-TизмененийнаЭКГнаIIэтаперекомендуетсяопределениеуровняантикардиальных аАТ методом ЭЛИ-АНКОР-тест. Для верификации миокардитапри наличии стойкого нарушения реполяризации и гиперпродукции аАТ на IIIэтапе необходимо применение визуализирующих методик, а именно МРТ иперфузионной сцинтиграфии миокарда (Приложение).Учитывая, что наиболее тяжелой формой сопряженной с ХТ патологииявляется ОРЛ, проведено обследование 56 детей с различными формами ОРЛ.Диагноз ОРЛ был выставлен на основании критериев Киселя–Джонса вмодификации Ассоциации ревматологов России 2003 года в сочетании спризнаками,подтверждающиминаличиестрептококковойинфекции(обнаружение БГСА в отделяемом ротоглотки и/или повышение титров АСЛО)[10, 74]. У 47 детей (83,9%) наблюдался первый эпизод ОРЛ, у 9 детей (16,1%) –ПРЛ.Обнаруженная нами высокая частота диагностических ошибок (66%) наэтапе направления на госпитализацию по сравнению с данными другихпубликаций(40%),по-видимому,былаобусловленаотсутствиемнастороженности врачей в отношении данного заболевания и полиморфизмомклинических проявлений ОРЛ [236, 258].
Сведения о предшествующей инфекцииносоглоточной локализации удалось выявить лишь у 40 детей (71,4%), чтосоответствует G.N. Stollerman (2001) [253].ВнашейвыборкеструктурабольшихкритериевОРЛвцеломсоответствовала данным литературы, где частота кардита составляла 27,5–78,6%,артрита – 46–78%, хореи – 8–35,2%, аннулярной эритемы – 0,5–14,6%,ревматических узелков – 0,5–8% [51, 149, 156, 166, 173, 178, 242, 244, 246, 258].Обращала на себя внимание высокая частота развития хореи – у 24 детей (42,9%).РевматическийкардитбылдоминирующимпроявлениемОРЛидиагностировался у 50 пациентов (89,3%). Ревматический полиартрит отмечался у26 детей (46,4%). Аннулярная сыпь была обнаружена у 7 пациентов (12,5%),ревматические узелки – только у 1 пациента (1,8%).190Кардит был основным проявлением ОРЛ и встречался у 50 пациентов(89,3%) с сопоставимой частотой у мальчиков (91,3%) и девочек (89,9%) (χ 2Пирсона (df=1)=0,1662538, p=0,68346).
С возрастом повышалась частотапоражения сердца при ОРЛ: у детей 4–6 лет – 57,1%, 7–11 лет – 91,7%, 12–18 лет96% (χ2 Пирсона (df=2)=8,880356, p=0,01180). В структуре поражения сердцапреобладал эндомиокардит, диагностированный у 39 детей (78%). Симптомы НКопределялись у 35 пациентов (62,5%). С утяжелением кардиального поражениянарастала степень НК (χ2 Пирсона (df=12)=26,33963, p=0,00961), обусловленнаяостройперегрузкойобъемомвследствиемитральнойи/илиаортальнойрегургитации, а не миокардитом как таковым [9, 224, 257].Суставной синдром отмечался у 33 детей (58,9%) и был представленартритом у 26 детей (46,4%), у 7 детей (12,5%) – артралгиями в коленных (n=6) иплечевых (n=1) суставах. Выявленная нами высокая частота пораженияголеностопных (76,9%) и коленных (42,3%) суставов согласуется с даннымидругих исследований, в которых частота гонитов составила 74–76%, артритовголеностопных суставов – 61–79% [156, 236].Типичное течение ревматического артрита с классическими признаками ввиде кратковременного артрита крупных и средних суставов мигрирующегохарактера и быстрой положительной динамикой на фоне приема НПВПотмечалось у 7 (26,9%) пациентов.
Высокая частота атипичного суставногосиндрома при ОРЛ в нашем исследовании (73,1%) совпадает с общемировойтенденцией роста данного показателя до 86,4% [156, 173, 192, 236, 252].Атипичный характер проявлялся нехарактерной локализацией с поражениеммелких суставов кистей (n=10) и стоп (n=7), тазобедренных суставов (n=7) ипозвоночника (n=5), моноартритом (11,5%), длительным течением суставногосиндрома (7,7%), низкой эффективностью НПВП (3,8%), что совпадает скритериями атипичности [156, 173, 192, 236].
По сравнению с типичным течениематипичный артрит характеризовался бо́льшей длительностью латентного периода(U критерий Манна-Уитни p=0,029476) и более частым развитием полиартрита (χ2Пирсона (df=2)=5,991885, p=0,04999), что ранее не описывалось.191Анализируя структуру ОРЛ, мы обнаружили в нашем исследовании самыйвысокийпроцентразвитияхореи(42,9%)посравнениюсдругимиисследованиями (8–35,2%) [51, 149, 156, 166, 173, 178, 242, 244, 246].
Срединаблюдавшихся 24 детей у 19 (34%) – хорея развивалась в комбинации с другимипроявлениями ОРЛ. У 5 пациентов (8,9%) ОРЛ дебютировала как изолированнаяхорея, что приближается к литературным данным 5–7% [192].Клинически хорея характеризовалась подострым началом (75%) спостепенным нарастанием симптоматики (79,3%) с преобладанием гемихореи(70,8%). У всех детей имели место хореические гиперкинезы в сочетании смышечной гипотонией. У большинства детей были выявлены гиперрефлексия(95%),нарушениепочерка(95%)изатрудненияпривыполнениикоординационных проб (95%). Реже встречались нарушение походки (75%) иречи (54%). Эмоциональная лабильность была выявлена у 16 пациентов (66,7%).Анализ анамнестических данных показал, что группой риска развитиянейроревматизма(хореи)приневрологическиманамнезомнеблагоприятнымперинатальным(χ2ОРЛявляютсяПирсонадетис(df=1)=4,482213,периодом (χ2отягощеннымp=0,03425)иПирсона (df=1)=4,666667,p=0,03076).Лабораторными маркерами ОРЛ как реализованной сопряженной патологиипри ХТ были лейкоцитоз (21,4%) с нейтрофилезом (50%), ускорение СОЭ(64,3%), факт (57,1%) и степень (до 208 мг/л) повышения СРБ, ЛДГ (82,1%),диспротеинемию в виде повышения α1- (17,9%), α2- (51,8%), γ- (58,9%)глобулинов.
Выявленные изменения отражали высокую степень воспалительнойактивности.Комбинированные формы ОРЛ, протекающие с выраженным системнымвоспалением и поражением сердца, сопровождались более частым (86,8%)повышением (χ2 Пирсона (df=2)=10,73947, p=0,00466) и более высокими (до 3400МЕ/мл) показателями АСЛО (критерий Краскела-Уоллиса: H (2, N=56)=4,901694,p=0,0862) как маркера БГСА-инфекции. В то время как, при изолированной хорееповышение АСЛО отмечалось в 40%, достигая 800 МЕ/мл, что не противоречит192другим исследования [144, 175, 213, 258]. Невысокая частота обнаружения Str.pyogenes в отделяемом ротоглотки (10,7%), по-видимому, была обусловленаэлиминацией возбудителя из места входных ворот к моменту манифестацииклинических проявлений и ранним приемом антибактериальных препаратов надогоспитальном этапе, на что указывают и другие авторы [83].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
