Диссертация (1154794), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Отягощенный неврологический анамнез отмечался у 33 детей (58,9%),включавший осложненное течение перинатального периода – у 28 детей (50%),перинатальное поражение нервной системы – у 16 детей (28,6%), наличиеневрологических заболеваний – у 25 (44,6%).Заболеваемость острыми респираторными заболеваниями с частотой 1–4раза в год у 49 детей составила 87,5% наблюдений, более 5 раз в год у 7 детей –12,5%.90Впервые диагноз ХТ был установлен 20 детям (35,7%), длительность ХТ неболее 3 лет отмечалась у 13 детей (23,2%), ХТ длительностью 3–5 лет наблюдалсяу 15 пациентов (26,8%), более 5 лет – у 8 детей (14,3%).
Ангины в анамнезедиагностировались у 27 пациентов (48,2%), частота «безангинной» формы ХТсоставила 51,8%.Сведения о предшествующей инфекции (в течение от 1 до более 12 недельдо госпитализации): ангине, фарингите, респираторной инфекции, эпизодахгипертермии, – удалось выявить в анамнезе у 40 детей (71,4%) с латентнымпериодом от 0,5 до 16 недель (Me 3 [1,5;4]).У большинства детей (34 пациента, 60,7%) имело место острое началозаболевания, у 15 детей (26,8%) заболевание началось подостро, случайноевыявление было отмечено у 7 пациентов (12,5%).Жалобы пациентов определялись ведущим клиническим синдромом:суставным (58,9%), кардиальным с кардиалгиями, сердцебиением, одышкой ипризнаками НК (64,3%), гипотонически-гиперкинетическим (42,9%).
Лихорадкаотмечалась у 33 детей (58,9%).На основании жалоб и данных физикального обследования определеносостояние при поступлении как среднетяжелое – у 39 детей (69,6%), тяжелое – у17 (30,4%). При поступлении в стационар тяжесть состояния была обусловленаактивностью процесса, симптомами НК, течением суставного синдрома ипроявлениями нейроревматизма.Доминирующим было поражение сердца: ревматический кардит отмечалсяу 50 пациентов (89,3%). Ревматический полиартрит выявлялся у 26 детей (46,4%).В нашем исследовании была зафиксирована высокая частота хореи – у 24 детей(42,9%).
Аннулярная сыпь была выявлена у 7 пациентов (12,5%). Ревматическиеузелки были выявлены только у 1 пациента (1,8%) [43, 116, 117].В зависимости от клинических проявлений в группе пациентов с ОРЛсформированы подгруппы: 1 подгруппа – дети с комбинированной формой ОРЛ сразличным сочетанием больших критериев (38 пациентов – 67,9%), 2 подгруппа –91дети с изолированным кардитом (13 детей – 23,2%), 3 подгруппа – дети сизолированной хореей (5 детей – 8,9%).Кардит был основным проявлением ОРЛ и встречался у 50 пациентов(89,3%).Вструктурепоражениясердцапреобладалэндомиокардит,диагностированный у 39 детей (78%). Панкардит был выявлен только у девочек.Структура ревматического кардита представлена на диаграмме (Рисунок 3.7).Рисунок 3.7Структура ревматического кардитау детей с острой ревматической лихорадкой (IV группа)При объективном обследовании у 10 детей (17,9%) отмечалось тахипноэ.Умеренное расширение перкуторных границ сердца было отмечено у 24 (42,7%)детей, значительное расширение перкуторных границ сердца определялось у 6(10,7%).
У 31 ребенка (55,4%) была зафиксирована тахикардия, у 2 пациентов(3,6%) – брадикардия. Аускультативно у большинства пациентов тоны сердцабыли приглушенными (38 детей, 67,7%) или глухими (3 детей, 5,4%).Систолический шум на верхушке был выслушан у большинства пациентов – 51(91,1%), в основном дующего характера – у 44 (86,3%). Диастолический шум вовтором межреберье справа и/или в V точке был выслушан у 7 детей (4,1%).92У 40 детей (71,4%) определялось нормальное АД – уровни САД и ДАД вдиапазоне ≥ 10 и < 90 процентиля кривой распределения АД в популяции длясоответствующего возраста, пола и роста (3–6 центильные интервалы). У 16 детей(28,6%) отмечалось низкое нормальное АД –уровень САД и/или ДАД вдиапазоне ≥ 5 и < 10 процентиля кривой распределения АД в популяции длясоответствующего возраста, пола и роста (2 центильный интервал).Симптомы НК определялись у 35 пациентов (62,5%), в том числе НК Iстадии – у 19 детей (33,9%), IIА стадии – у 12 детей (21,4%), IIВ стадии – у 3пациентов (5,4%), III стадии – у 1 ребенка (1,8%) (Рисунок 3.8).Рисунок 3.8Частота недостаточности кровообращения у детейс острой ревматической лихорадкой (IV группа)НК 0НК IНК IIАНК IIВНК III33,9%37,5%1,8% 5,4%21,4%Проявлениями НК были тахикардия – у 22 детей (62,9%), одышка – у 14детей (40%), хрипы в легких застойного характера – у 1 ребенка (2,9%),гепатомегалия – у 14 детей (40%); пастозность нижних конечностей былавыявлена у 6 детей (17,1%), отеки нижних конечностей – у 1 ребенка (2,9%);снижение диуреза было отмечено у 4 пациентов (11,4%) (Рисунок 3.9).93Рисунок 3.9Клинические проявления недостаточности кровообращения у детей сревматическим кардитомСуставной синдром отмечался у 33 детей (58,9%) и был представлен у 26детей (46,4%) артритом, у 7 детей (12,5%) – артралгиями в коленных (n=6) иплечевых (n=1) суставах.
Ревматический артрит протекал в сочетании с другимипроявлениями ОРЛ (Таблица 3.2) [117].Таблица 3.2Частота артрита в структуре острой ревматической лихорадкиКлинические проявления ОРЛАртрит + кардитАртрит + кардит + хореяАртрит + кардит + аннулярная эритемаАртрит + хореяАртрит + кардит + хорея + аннулярная эритемаАртрит + кардит + хорея + ревматические узелкиЧисло детей (n=26)n%1661,5415,5311,613,813,813,8В подавляющем большинстве случае артрит сочетался с кардитом (у 25детей, 96,2%), а также с другими большими критериями ОРЛ. По количествупораженных суставов полиартрит отмечался у 15 (57,7%), олигоартрит – у 894(30,8%), моноартрит – у 3 (11,5%). Чаще поражались голеностопные и коленныесуставы (Таблица 3.3) [117].Таблица 3.3Частота пораженных суставов у детей с ревматическим артритомПораженные суставыГоленостопныеКоленныеМелкие суставы кистейЛоктевыеЛучезапястныеТазобедренныеМелкие суставы стопПлечевыеПоясничный отдел позвоночникаШейный отдел позвоночникаЧисло детей (n=26)n%2076,91142,31038,5830,8830,8726,9726,927,7415,413,8Среди наблюдавшихся 24 детей с хореей у 5 пациентов ОРЛ дебютировалакак изолированная хорея.
У 19 пациентов хорея развивалась в комбинации сдругими проявлениями ОРЛ (Таблица 3.4).Таблица 3.4Частота хореи в структуре острой ревматической лихорадкиФормы хореиИзолированная хореяКомбинированная хорея, в том числе:Хорея + кардитХорея + кардит + артритХорея + кардит + аннулярная эритемаХорея + кардит + артрит + аннулярная эритемаХорея + кардит + артрит + ревматические узелкиХорея + артритЧисло детей (n=24)n%520,81979.21041,7416,628,314,214,214,2Среди детей с хореей преобладали девочки, с тем же соотношением (1,4:1),что и в группе пациентов с ОРЛ. Дети с хореей были в возрасте от 4 лет 9 месяцевдо 15 лет (Ме 11 [8; 13]).
Основными проявлениями ревматической хореи были95хореические гиперкинезы (в 100% наблюдений) и мышечная гипотония (в 100%)[43, 116].Аннулярная сыпь, или кольцевидная эритема, встречалась у 7 пациентов(12,5%), из них 4 мальчика и 3 девочки в возрасте старше 7 лет. Экзантема былакратковременной и сохранялась не более 2–3 дней у всех пациентов.У 1 ребенка (1,8%) – мальчика 5 лет на фоне активного генерализованногополиартрита и эндомиокардита с поражением МК и АоК в области левогоголеностопного сустава и над II–III пястно-фаланговыми и межфаланговымисуставами правой кисти определялись узелки размером 3–5 мм.
На этапедиагностики эти проявления требовали уточнения их ревматоидного илиревматического генеза. В процессе наблюдения и лечения подтвердилсяревматический характер узелков [87].Таким образом, современное течение ОРЛ как наиболее тяжелойсопряженной тонзиллогенной патологии характеризуется высокой частотойдиагностических ошибок (66%) на догоспитальном этапе и отсутствиеманамнестических сведений о перенесенной инфекции у трети пациентов (29,6%).Основнымбольшимклиническимсиндромомбылкардит(89,3%)спреобладанием эндомиокардита (78%).
Суставной синдром протекал в видеполиартрита (57,7%), олигоартрита (30,8%), моноартрита (11,5%) и наиболеечастым поражением голеностопных (76,9%) и коленных суставов (42,3%). Внашем исследовании отмечена высокая частота развития хореи (42,9%) схореическими гиперкинезами в сочетании с мышечной гипотонией.Таким образом, нами были обследованы дети четырех групп: с ХТ,кардиальными жалобами и ЭКГ-изменениями (I группа); с ХТ без кардиальныхжалоб и ЭКГ-изменений (II группа); с кардиальными жалобами и ЭКГизменениями без ХТ (III группа); с ОРЛ (IV группа).В дальнейшем для уточнения роли хронической тонзиллярной инфекции вразвитиикардиальныхклинических,измененийбактериологических,проводилсясравнительныйбиохимических,анализсерологическихи96инструментальных данных в указанных группах пациентов.
Этапы исследованияпредставлены на схеме (Рисунок 3.10).Рисунок 3.10Этапы исследованияI этап: Значение клиникоанамнестического и лабораторноинструментального обследования воценке тонзилогенной патологиисердечно-сосудистой системыII этап: Значение клиникоанамнестического и лабораторноинструментального обследования воценке формы ХТIII этап: Характеристикасовременного течения ОРЛ какнаиболее тяжелой формысопряженной тонзиллогеннойпатологииГруппирующий признак – наличие/отсутствие ХТ у пациентов скардиальными изменениями и безтаковых:– I группа – дети с ХТ икардиальными изменениями– II группа – дети с ХТ безкардиальных изменений– III группа – дети с кардиальнымиизменениями без ХТИсключена IV группа (дети с ОРЛ)Цель: оценить влияние ХТ на сердечнососудистую систему на основанииклинико-анамнестических илабораторно-инструментальныхметодов обследованияГруппирующий признак –различные формы ХТ:– Группа детей с ПФ ХТ– Группа детей с ТАФ 1 ХТ– Группа детей с ТАФ 2 ХТГруппирующий признак –различные формы ОРЛ:– 1 подгруппа – дети скомбинированной формой ОРЛ– 2 подгруппа – дети сизолированным кардитом– 3 подгруппа – дети сизолированной хореейИсключена группа детей скардиальными изменениями без ХТЦель: выявить клинические илабораторные маркеры тяжести ХТи степень их выраженности взависимости от формы ХТЦель: оценить особенности теченияразличных форм ОРЛ на основанииклинико-анамнестических илабораторно-инструментальныхметодов обследованияГЛАВА 4ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА НА РАЗВИТИЕСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ИЗМЕНЕНИЙ4.1 Значение клинико-анамнестического и лабораторно-инструментальногообследования в оценке тонзиллогенной патологиисердечно-сосудистой системыС целью оценки влияния ХТ на сердечно-сосудистую систему проведенанализклинико-анамнестическихданныхирезультатовлабораторно-инструментального обследования пациентов с ХТ в сочетании с кардиальнойсимптоматикой в виде кардиальных жалоб и электрокардиографическихизменений (I группа), детей с ХТ без вышеуказанных кардиальных изменений (IIгруппа), детей с кардиальными жалобами и электрокардиографическимиизменениями без ХТ (III группа).4.1.1 Значение клинико-анамнестических данных для выявления групприска тонзиллогенной патологии сердечно-сосудистой системыАнализ данных, представленных в Таблице 4.1, показал одинаковую частотуотягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и осложненного течениябеременности матерей пациентов во всех группах (p>0,05).Группы пациентов с ХТ (I и II группы) отличались лишь большей частотойотягощенного неврологического анамнеза в целом и частотой вновь выявленных ввозрасте старше 1 года заболеваний нервной системы (p<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
