Диссертация (1154794), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Важно, что сывороточноесодержание аАТ конкретной специфичности примерно одинаково у разныхздоровых лиц. Это определяется тем, что синтез и содержание аАТ регулируетсяпо принципу обратной связи уровнями продукции соответствующих аАГ. Вотличие от состояния нормы сывороточные концентрации многих аАТ заметноменяются при развитии хронических заболеваний [99, 100].Таким образом, при обследовании пациентов различных возрастныхкатегорий можно ориентироваться на единый для всех анализируемых аАТ(любой специфичности) нормативный показатель. Эмпирически установлено, чтоесли в организме поддерживается стабильное гомеостатическое состояние (т.е.нет активации гибели клеток определенного типа и аномалий экспрессии какихлибо макромолекул) – цифры относительных сдвигов аАТ не должны выходить запределы −20… +10% от средней иммунореактивности данного конкретногообследуемого.
За нулевой показатель принимается индивидуальная средняяреакцияисследуемойсыворотки[99,100].Наоснованиирезультатовобследования строится гистограмма (Рисунок 2.2).Каждый столбик гистограммы отражает отклонения иммунореактивностиаАТ определенной специфичности от индивидуального среднего уровня данногопациента. Зеленые столбики — норма реакции; столбики с желтыми сегментамиобозначают слабые/умеренные отклонения (в пределах 10%: от - 20 до - 30 и от 1075до 20%); столбики с красными сегментами обозначают выраженные (значимые)отклонения от нормы (более 10%: больше 20% и меньше -30%) [99, 100].Рисунок 2.2Гистограмма показателей антикардиальных аутоантителНормаПограничные отклоненияДостоверные отклоненияdsDNAβ2-GP1СоМ-02CoS-05-40β1-ARMyosin LTrM-03ANCANOSPlasminogenPAPP-ACollagen-2-90-80-70-60-50-40-30-20-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Примечание: Каждый столбик гистограммы отражает отклонения иммунореактивностиаАТ определенной специфичности от индивидуального среднего уровня данного пациента.Превышение отклонений более чем на 20% может указывать на формирующуюся илисуществующую патологию соответствующего органа.По оси Х (слева) – наименование использованных АГПо оси У (снизу) – отклонения в %% от индивидуальной средней иммунореактивностиКроме стандартных кардиологических инструментальных исследований, попоказаниям проводили МРТ сердца с контрастированием с гадолинием,перфузионнуюсцинтиграфиюмиокарда.ИсследованиявыполнялисьвНациональном научно-практическом центре здоровья детей (директор - д.м.н.,профессор, академик РАН, председатель Исполкома Союза педиатров РоссииА.А.
Баранов).76ДетямсневрологическимипроявлениямиОРЛпроводилиэлектроэнцефалографию (ЭЭГ), МРТ и/или компьютерную томографию (КТ)головного мозга.Общий объем выполненных исследований представлен на Рисунке 2.3.Рисунок 2.3Объем лабораторных и инструментальных исследований,проведенных пациентам (n=182)2.3Статистическая обработка данныхСтатистическую обработку результатов проводили с применением пакетапрограмм «Statistica 8.0» (StatSoft Inc., США). Учитывая распределениепризнаков, отличное от нормального, при статистической обработке данныхиспользовали методы непараметрической статистики, адекватные поставленнымзадачам. Количественные признаки описывали медианами и квартилями (Ме [LQ;UQ]). Качественные признаки описывали абсолютными и относительнымичастотамиихзначений.Взаимосвязьмеждуизучаемымипризнакамианализировали с использованием таблиц сопряженности (непараметрический77критерий χ2 Пирсона при известном числе степеней свободы).
Для определениястатистическойзначимостиразличийколичественныхпризнаковпримежгрупповом сравнении применяли методы непараметрической статистикикритерий Краскела-Уоллиса, U-критерий Манна-Уитни. Различия считалисьстатистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.78ГЛАВА 3КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ3.1 Клиническая характеристика детей с хроническим тонзиллитом,кардиальными жалобами и электрокардиографическими изменениями(I группа)В данную группу было включено 77 детей и подростков (49 мальчиков и 28девочек) с ХТ в сочетании с кардиальной симптоматикой в виде кардиальныхжалоб и ЭКГ-изменений.
Основную часть составили 66 детей (85,7%) школьноговозраста, 11 детей дошкольного возраста составили 14,3% группы (Рисунок 3.1).Рисунок 3.1Гендерно-возрастная характеристика детей с хроническим тонзиллитом,кардиальными жалобами и электрокардиографическими изменениями (I группа)МальчикиДевочки50%40%1430%920%10%5621220%4-6 лет7-11 лет12-17 летДиагноз ХТ детям данной группы был установлен оториноларингологом,форма заболевания определялась на основании комплексного обследования.
Кгруппе детей с ПФ ХТ и кардиальными изменениями было отнесено 34 ребенка79(44,2%), к группе детей ТАФ 1 ХТ и кардиальными изменениями – 43 пациента(55,8%).Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям ванамнезе отмечалась у 26 пациентов (33,8%), ревматическое поражение сердцасреди родственников обследуемых отсутствовало.Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез наблюдался у матерей21 ребенка (27,3%), осложненное течение беременности у 30 женщин (39%).
У 43детей (55,8%) имел место отягощенный неврологический анамнез, в том числе у34 детей (44,2%) – неблагоприятный перинатальный период, у 11 (14,3%) –перинатальное поражение нервной системы, у 15 (19,5%) – неврологическиезаболевания, диагностированные в возрасте старше 1 года.Заболеваемость острыми респираторными заболеваниями с частотой 1–4раза в год у 69 детей составила 89,6% наблюдений, более 5 раз в год у 8 детей –10,4%.Впервые диагноз ХТ был установлен 19 детям (24,7%), длительность ХТ неболее 3 лет отмечалась у 42 детей (54,6%), с одинаковой частотой встречался ХТдлительностью 3–5 лет (у 8 детей, 10,4%) и более 5 лет (у 8 детей, 10,4%).
Ангиныв анамнезе диагностировались у 48 пациентов (62,3%), частота «безангинной»формы ХТ составила 37,7%.На момент обследования все пациенты были в удовлетворительномсостоянии. Эпизодов лихорадки или субфебрилитета на протяжении последнегогода не отмечалось. При опросе пациентов было выяснено, что 8 детей (10,4%)имели признаки суставного синдрома в виде периодических артралгий. У 24пациентов (31,2%) отмечался кардиальный синдром с жалобами на эпизодысердцебиения (20 детей – 26%) и/или кардиалгии (16 детей – 20,8%). Проявленияастено-вегетативногосиндрома(эмоциональнаялабильность,цефалгии,пресинкопальные состояния, артериальная гипотония) встречались почти уполовины пациентов – 38 (49,4%).При объективном обследовании у всех пациентов данной группыотсутствовали симптомы НК. В соответствии с возрастом была нормальной80частота дыхания; у большинства детей (75%) ЧСС была в пределах нормы (3–6центильные интервалы), у 17,1% отмечалась брадикардия (1–2 центильныеинтервалы), у 7,9% – тахикардия (7 центильный интервал).
Тоны сердца былигромкими (98,7%), ритмичными (74%). Систолический шум выслушивался у 59детей (76,6%), из них у 52 (67,5%) – шум функционального характера, у 7 (9,1%) –шуммитральнойрегургитации,чтовпоследствиибылоподтвержденорезультатами ЭХО-КГ. Оценка уровней систолического артериального давления(САД) и диастолического артериального давления (ДАД) проводилась сиспользованием центильных таблиц, построенных с учетом пола, возраста ироста.
Для оценки артериального давления (АД) использовались «Федеральныеклинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям сартериальной гипертензией» (2015) и Клинические рекомендации «Диагностика,лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» (2009)[44, 130].У большинства детей (64 ребенка, 83,1%) определялось нормальное АД –уровни САД и ДАД в диапазоне ≥ 10 и < 90 процентиля кривой распределения АДв популяции для соответствующего возраста, пола и роста (3–6 центильныеинтервалы). У 13 детей (16,9%) отмечалось низкое нормальное АД – уровеньСАД и/или ДАД в диапазоне ≥ 5 и < 10 процентиля кривой распределения АД впопуляции для соответствующего возраста, пола и роста (2 центильныйинтервал).Наиболее частыми кардиальными изменениями в данной группе пациентовбыли нарушение реполяризации (ST-T-изменения) – у 50 детей (64,9%) и ДСУ – у48 детей (62,3%), I (19 детей, 39,6%) и II варианты (29 детей, 60,4%),обусловленные преимущественно ваготонией.
Реже встречались нарушенияпроводимости (СА- и АВ-блокада, неполная блокада левой ножки пучка Гиса) – у20 детей (26%). СА-блокада была выявлена у 13 детей (72,2%), из них 1 степени у3 детей, 2 степени – у 9, 3 степени – у 1 ребенка, и расценивалась в большинствеслучаев как компонент ДСУ. У 3 детей данной группы встречалась изолированнаяАВ-блокада 2 степени, у 2 пациентов сочетание СА- и АВ-блокады. НБПНПГ81считалась вариантом нормы и регистрировалась у 24 детей (31,2%). Неполнаяблокада левой ножки пучка Гиса и феномен удлиненного интервала QT былиредкими изменениями (по 1 наблюдению), что потребовало дополнительногообследования.Гетеротопные НРС (СВЭ и ЖЭ) были зафиксированы у 18 детей (23,4%).СВЭ была выявлена у 11 детей, из них частая (более 5000/сутки) – у 4 пациентов,у остальных 7 детей – редкая (не превышающая 1% в течение суток).
ЖЭ былазафиксирована у 4 детей, из них частая (более 300/час) – у 2 пациентов(12275/сутки и 7251/сутки), редкая – у 2 пациентов (3002/сутки и 1570/сутки). У 3детей отмечалось сочетание СВЭ и ЖЭ, из них у 2 – редкая, у 1 ребенка – частаяСВЭ с редкой ЖЭ.Кардиальные изменения были как изолированными, так и сочетанными.Частота кардиальных изменений представлена на Рисунке 3.2.Рисунок 3.2Структура электрокардиографических изменений в группе детей с хроническимтонзиллитом, кардиальными жалобами и электрокардиографическимиизменениями (I группа)823.2Клиническая характеристика детей с хроническим тонзиллитом безкардиальных жалоб и электрокардиографических изменений(II группа)В данную группу было включено 25 человек (17 мальчиков и 8 девочек) сХТбезкардиальныхизменений.ИзолированныйХТв2разачащедиагностировался у мальчиков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
