Диссертация (1154794), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Ревматический полиартрит выявлялся у 26 детей (46,4%).В нашем исследовании была зафиксирована высокая частота хореи – у 24 детей(42,9%). Аннулярная сыпь была выявлена у 7 пациентов (12,5%). Ревматические68узелки были обнаружены только у 1 пациента (1,8%). Частота больших критериевпредставлена на Рисунке 2.1.Рисунок 2.1Частота больших диагностических синдромов у детейс острой ревматической лихорадкой89,3%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%КардитАртритХорея46,4%42,9%АннулярнаяэритемаРевматическиеузелки12,5%1,8%Для дальнейшего анализа дети из IV группы были разделены на подгруппы.Пациенты с комбинированной формой ОРЛ, при которой отмечалось различноесочетание больших критериев, составили 1 подгруппу – 38 детей (67,9%). Во 2подгруппу были включены дети с изолированным кардитом – 13 человек (23,2%).В 3 подгруппу были включены дети с изолированной хореей – 5 человек (8,9%).2.2Клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальныеметоды обследования пациентовС целью выявления особенностей анамнеза жизни и заболеванияпроводилосьанкетированиеродителей,анализироваласьмедицинскаядокументация, результаты наблюдения детей в других медицинских учреждения.69Для изучения полученных данных были разработаны регистрационныекарты, в которые вносили сведения о семейном анамнезе, состоянии здоровьяматери, течении перинатального периода и раннем развитии ребенка, данные отечениинастоящегозаболевания,атакжерезультатылабораторныхиинструментальных методов обследования.Клинико-анамнестический метод.
Семейный анамнез анализировался напредметналичияотягощеннойпокардиальнойпатологиииОРЛнаследственности. Под отягощенным кардиологическим анамнезом понималиналичие у родственников первой и второй линий родства ишемической болезнисердца, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения,врожденных и приобретенных пороков сердца, гипертонической болезни,синдрома внезапной смерти в молодом возрасте.«Отягощенныйневрологическийанамнез»включалнеблагоприятноетечение перинатального периода, в том числе оценку по шкале Апгар 5 и менеебаллов на 5 минуте, применение родоразрешающих операций (акушерскихщипцов и вакуум-экстракции), судорожный синдром в периоде новорожденности,наличие структурных изменений по данным нейросонографии; перинатальноепоражение нервной системы гипоксически-ишемического, травматического,инфекционногогенезаидругиезаболеваниянервнойсистемы,диагностированные в возрасте старше 1 года.Присбореанамнезазаболеванияуточнялиналичиеангинипредшествующих заболеванию инфекций.
Обращали внимание на наличиелихорадки, признаков суставного синдрома (артралгий, артритов), кардиальногосиндрома (кардиалгий, ощущения сердцебиения, одышки), астено-вегетативногосиндрома (эмоциональной лабильности, пресинкопальных состояний, цефалгий,дистального гипергидроза, артериальной гипотонии, красного дермографизма).Объективноеобщепринятыхфизикальноеметодовположении лежа и стоя.обследованиеосмотра,осуществлялосьпальпации,перкуссии,сприменениемаускультациив70Общеклинический метод включал исследование клинического анализакрови.Вбиохимическоманализекровисцельюоценкиактивностивоспалительного процесса определялись белковые фракции и уровень СРБ(референтные значения 0–10 мг/л).
В качестве маркера стрептококковойинфекции изучался уровень АСЛО (референтные значения 0–200 МЕ/мл).Бактериологическое исследование отделяемого ротоглотки. Взятие мазкаосуществлялось стерильным тампоном. В процессе забора материала, не касаясьслизистой оболочки полости рта и языка, последовательно осуществляли взятиемазка с правой миндалины, затем правой небной дужки, язычка, левой небнойдужки, левой миндалины и задней стенки глотки. После чего извлекали тампон,не касаясь слизистой оболочки полости рта и языка. Бактериологическоеисследование отделяемого ротоглотки проводилось с целью изучения составатонзиллярноймикрофлоры,основноевниманиеуделялосьопределениюпатогенных стрептококков, в том числе БГСА.В биохимический скрининг маркеров повреждения миокарда быловключено определение сывороточных уровней ЛДГ, КФК, МВ-КФК и тропонинаI.ЛДГ является ферментом, который присутствует в цитоплазме всех тканейчеловека, в высоких концентрациях сердечной и скелетных мышцах, печени, вменьших концентрациях в эритроцитах, поджелудочной железе, почках ижелудке.
Повышение активности ЛДГ недостаточно специфично и чаще отражаетактивность и генерализацию общего инфекционного процесса [88, 132, 227, 243].Референтные значения 81–234 Ед/л.КФК содержится преимущественно в скелетной мускулатуре, миокарде, атакже в гладких мышцах и головном мозге и обеспечивает экстреннуюпотребность в значительной энергопродукции в короткие интервалы времени,обеспечивая энергией мышечные сокращения. Определение уровня КФК и ееизоферментов используется как чувствительный маркер миопатий и повреждениймиокарда [25, 88, 132, 207, 217, 236]. Референтные значения 26–195 Ед/л.71КФК содержится в виде трех изоферментов (ММ-КФК, МВ-КФК, ВВ-КФК)в цитоплазме и двух изоферментов (сакромерного и несаркомерного) – вмитохондриях. ММ-КФК определяется при скелетно-мышечных заболеваний,таких как мышечная дистрофия, ВВ-КФК – при повреждении головного мозга излокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта.
МВ-КФК являетсячувствительным маркером миокардиального повреждения различного генеза [25,88, 132, 217, 256]. Референтные значения 7–25 Ед/л.Тропонин I является маркером повреждения миокарда, применяется дляранней диагностики и стратификации риска у пациентов при болях в груди приишемии, и идентификации при инфаркте миокарда [132, 237, 243, 265]. ПанельTriage® Cardiac Panel используется для быстрого определения уровня в кровитропонина I методом иммуноферментного анализа.
Диапазон измеренийТропонин I – 0,05–30 нг/мл.Длякомплексногокардиологическогообследованияприменялисьнеинвазивные методы: ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЭХО-КГ.Электрокардиографическое исследование проводилось с использованиемэлектрокардиографов Schiller Cardiovit AT-102 plus (Швейцария), Поли-Спектр8/Е (Нейрософт, РФ) по общепринятой методике, включающей 12 отведений: 3стандартных, 3 усиленных отведения от конечностей и 6 однополюсных грудных.Регистрация проводилась в покое, стоя, после физической нагрузки (10–20приседаний в зависимости от возраста и степени тренированности) при скоростидвижения ленты 50 мм/с.При анализе ЭКГ определяли водитель ритма, частоту и регулярность ритмасердца, время атриовентрикулярного проведения (интервал PR), положениеэлектрической оси сердца, морфологию и продолжительность зубцов Р и QRS.Обращали внимание на признаки гипертрофии миокарда предсердий ижелудочков, а также наличие эктопических НРС (СВЭ и ЖЭ).
Особое вниманиеуделялось изучению конечной части желудочкового комплекса, сегменту ST-Т.Нарушением процесса реполяризации, или ST-T изменениями, считали изменения72морфологии зубца Т (изменение его амплитуды, сглаженность или инверсию) втрех и более отведениях.При оценке частоты сердечных сокращений (ЧСС) и интервальныхзначений ЭКГ за эталон нормы принимались значения, полученные в ходеклинико-эпидемиологического исследования «ЭКГ-скрининг детей и подростковРоссийской Федерации» [77].ХолтеровскоедлительнаямониторированиерегистрацияЭКГпоЭКГ.методуПопоказаниямHolterспроводиласьиспользованиемдиагностического комплекса «Союз» МЭКГ-НС-02М и МЭКГ-НС-02С (ООО«ДМС Передовые технологии», РФ).
Для мониторирования ЭКГ использовались 3отведения (М1, М2, М3). Мониторирование ЭКГ проводили в наиболееестественных для пациента условиях, без ограничения физической активности. Впроцессе исследования обязательным условием было ведение дневника срегистрацией двигательной активности, субъективных ощущений и указаниемрежима сон/бодрствование. Расшифровка записи осуществлялась автоматически спомощью компьютерного анализа и под визуальным контролем.ХМ-ЭКГ включало оценку минимальных, максимальных и среднихзначений ЧСС, количество и продолжительность пауз ритма, сопутствующихнарушений ритма и проводимости сердца, циркадный индекс.Эхокардиографическое исследование.
Для проведения трансторакальногоЭХО-КГ использовали аппараты Nemio XG SSA-580A (Toshiba, Япония), Vivid 7Dimension Pro (GE, США). Применяли режим одномерного и двухмерногоизображения в сочетании с допплер-ЭХО-КГ. Изучение структур сердцапроводили из стандартных позиций, используя парастернальный, апикальный,субкостальный и супрастернальный доступы.Оценивались параметры морфологического и функционального состояниясердца:– Конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ, мм) – передне-заднийразмер полости ЛЖ в период диастолы73– Конечно-систолический размер ЛЖ (КСР, мм) – передне-задний размерполости ЛЖ в период систолы– Передне-задний размер левого предсердия (ЛП, мм)– ФВ ЛЖ (%) – относительный показатель насосной функции сердца.Нормативная величина ФВ для детей составляет более 60% [133, 138].Дляопределениялинейногоскоростикровотокаивыявлениярегургитантных потоков применяли допплер-ЭХО-КГ.Определение уровня антикардиальных аутоантител методом ЭЛИ-АНКОРтест.
Исследование сывороточного содержания естественных кардиотропных аАТпроводили с помощью специализированных сертифицированных наборов дляиммуноферментногоанализаметодомЭЛИ-АНКОР-ТестпроизводстваМедицинского исследовательского центра «Иммункулус» (Москва) на базелаборатории Медицинского исследовательского центра «Иммункулус» подруководствомнормальнойд.м.н.,профессорафизиологииРАМН,Научно-исследовательскогодиректорапонаукеинститутаМедицинскогоисследовательского центра «Иммункулус» А.Б.
Полетаева.Метод основан на твердофазном иммуноферментном анализе и позволяетвыявлять аномалии в сывороточном содержании маркерных аАТ класса IgGопределенной антигенной специфичности. В каждой пробе сыворотки определялисодержание аАТ класса IgG, специфически направленных к ДНК (dsDNA)(маркер апоптоза), к β2 - гликопротеину 1 (β2-GP1) (маркер антифосфолипидногосиндрома), к белку мембран цитоскелета кардиомиоцитов CoM-02 (маркердистрофическихизмененийвмиокарде),кцитоплазматическомубелкукардиомиоцитов CoS-05-40 (маркер функциональных нарушений в деятельностисердца), к кардиальным β1-адренорецепторам (β1-AR) (маркер НРС), ккардиальному миозину (Myosin L) (маркер дистрофических изменений вмиокарде), к TrM-03 (маркер тромбоцитопатий), к c-ANCA (маркер васкулита), кNO-синтетазе (NOS) (маркер сосудистого тонуса), к плазминогену/ангиостатину(маркер гемоваскулярной патологии), к белку РАРР-А (маркер эндотелиальной74дисфункции), к коллагену II (Collagen II) (маркер фиброзно-склеротическихпроцессов).С помощью ЭЛИ-АНКОР-теста определяются не абсолютные уровни аАТ, аих профили (изменения содержания ряда аАТ относительно друг друга).Зависимость данного параметра от пола, возраста, гормонального статусанезначительна.ПовышениевыработкиаАТсоответствующейантигеннойспецифичности отражает патологические изменения в определенных органах итканях.Известно, что аАТ, направленные к собственным АГ, синтезируются ворганизме человека на протяжении всей индивидуальной жизни и способнывзаимодействовать с любыми или большинством аАГ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
