Диссертация (1154794), страница 11
Текст из файла (страница 11)
При иммунологическом исследованиипризнаком перенесенной стрептококковой инфекции будет являться нарастающийтитр АСЛО и других антистрептококковых АТ [9, 10, 57, 85, 251–253, 269].Однако уровень антистрептококковых АТ может быть нормальным, если междуначалом ОРЛ и проведением исследования прошло более 2 месяцев. По даннымразных авторов, частота выявления маркеров стрептококковой инфекции приревматическойхорее(положительноебактериологическоеисследованиеотделяемого ротоглотки, повышенные титры АСЛО и антистрептококковойдезоксирибонуклеазы В) колеблется от 58% до 63% [144, 174]. Отсутствиелабораторного подтверждения стрептококковой инфекции у ряда пациентов сизолированной хореей может быть связано с отсроченным появлением симптомов[10, 57, 144, 213].
Подобную закономерность наблюдают и у пациентов с позднимревматическим кардитом [8, 57].В лабораторных показателях характерным является умеренный лейкоцитозснейтрофилезом,ускорениеСОЭ.ОпределениеСРБимеетбольшоедиагностическое значение для решения вопроса о наличии и оценки степенивыраженности воспалительного процесса при ОРЛ. Повышение СОЭ и СРБотносится к малым диагностическим критериям ОРЛ и наблюдается в первые днизаболевания [57, 62, 175, 253, 258].
Характерным является диспротеинемия в виде57повышения глобулинов за счет α2- и γ-глобулинов [57, 62]. Увеличение α2глобулинов отражает остроту ревматического процесса, а нарастание γглобулиновсвидетельствуетопереходевоспалительногопроцессаизэкссудативного в продуктивный тип [57, 62, 175]. Отмечается повышение уровнялактатдегидрогеназы (ЛДГ) и в ряде случаев КФК [57, 175]. Результатыисследований об информативности МВ-КФК и тропонина как маркеровмиокардиального повреждения различны.
Большинство авторов не получилизначимого повышения этих показателей при ревматическом кардите, чтообусловлено отсутствием некроза сердечной мышцы [151, 152, 165, 224].Некоторые авторы считают эти маркеры информативными, т.к. получилидостоверное повышения уровня МВ-КФК и/или тропонина [167, 168].К малым критериям ОРЛ также относятся изменения на ЭКГ в видеудлинения атриовентрикулярной проводимости до АВ-блокады 1-2 степени.Среди других изменений могут регистрироваться НРС, чаще экстрасистолия [57].Всем пациентам с ОРЛ обязательно проведение ЭХО-КГ. Согласномодифицированным критериям ОРЛ, предложенным AHA, ЭХО-КГ-критериипоражения клапанов сердца подразделены на морфологические и допплер-ЭХОКГ-критерии.Кдопплер-ЭХО-КГ-критериямпатологическоймитральнойрегургитации отнесены: визуализация струи регургитации как минимум в двухпозициях при ее длине ≥ 2 см и пиковой скорости > 3 м/с.
При этомпансистолическая струя регургитации должна отображаться как минимум в одномизциклов.Патологическаяаортальнаярегургитацияхарактеризуетсявизуализацией как минимум в двух позициях, наличием струи регургитации ≥ 1см, как минимум в одной позиции при пиковой скорости > 3 м/c и наличиемпандиастолической струи в одном из циклов. К морфологическим ЭХО-КГпризнакам митрального вальвулита, относят дилатацию кольца, удлинение хорд,краевым пролабированием преимущественно передней створки, а также наличиемнеравномерных узелковых образований на краях створок.
МорфологическиеЭХО-КГ-признаки аортального вальвулита включают неравномерное, очаговоеутолщениествороксихнесмыканием,ограничениемподвижности,58пролабированием [9, 65, 242, 269]. К ЭХО-КГ-критериям ревматическоговальвулита МК российские авторы относят краевое "рыхлое" утолщение переднеймитральной створки при индексе толщины передней митральной створки неменее 2 и протяженности утолщения не более 15 мм; митральную регургитацию;гипокинезиюдискордантнойзаднеймитральнойстворки;преходящийкуполообразный изгиб передней митральной створки при ее дискордантномдвижении.
Вальвулит АоК характеризуется краевым утолщением АоК и наличиемаортальной регургитации [65, 101].Обязательным исследованием у пациентов с хореей в настоящее времяявляется МРТ головного мозга, которая позволяет исключить другие причиныгиперкинетическогосиндрома.Приревматическойхорееспецифическихизменений не определяется. Может выявляться гиперинтенсивный сигнал отлокальных областей, включая полосатое тело, хвостатое ядро, скорлупу. Однакостепень выраженности МР-изменений в базальных ганглиях не коррелирует склиническими проявлениями. По мере выздоровления выявленные изменениячаще регрессируют, что позволяет предполагать их связь с развитием васкулита ивоспалительного процесса в данной области.
Реже отмечается сохранение стойкихнеобратимых изменений на МРТ как следствие демиелинизации и ишемии [174].В РФ соблюдается принцип трехэтапного лечения пациентов с ОРЛ: I этап –стационарный; II этап – послебольничное лечение в санатории, загородномстационаре, стационаре на дому; III этап – длительное многолетнее диспансерноенаблюдение [15, 57].Стартовая терапия ОРЛ включает антибактериальные препараты, НПВП, вряде случаев глюкокортикостероиды (ГКС).Этиотропная терапия заключается в назначении антибиотиков в течение 10–14 дней. Препаратом выбора являются пециллины, возможно применениецефалоспоринов.
Макролиды назначаются в случае аллергической реакции на βлактамные антибиотики. НПВП назначаются всем детям, препаратами выбораявляются ацетилсалициловая кислота или диклофенак в течение 2 месяцев [39, 57,172, 269].59ГКС назначаются при выраженных экссудативных проявлениях, тяжеломкардите в течение 1–1,5 месяцев [39, 57, 172, 269]. Вопрос о назначении ГКС прихорее остается дискуссионным.
Существует мнение, что назначение ГКСпоказано только при тяжелом течении хореи в режиме пульс-терапииметилпреднизолоном[174].Однакорандомизированноедвойноеслепоеисследование доказало эффективность ГКС (преднизолон в дозе 2 мг/кг/сут втечение месяца с последующим постепенным снижением). При этом отмечаласьбыстрая положительная динамика (в течение одной недели), полное исчезновениевсех симптомов, сокращение курса лечения, по сравнению с группой плацебо [39,172, 234, 269].При наличии симптомов НК назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, сердечные гликозиды [39, 57, 172, 269].В лечении всех форм хореи бесспорным является назначение препаратов,влияющих на дофаминергические рецепторы или рецепторы γ-аминомаслянойкислоты: противосудорожных и нейролептиков [39, 57, 174, 269].Исходы ОРЛ определяются поражением сердца. Возможные исходы:выздоровление, ПРЛ, развитие ХРБС с краевым клапанным фиброзом безприобретенного порока сердца или с РПС [9, 10, 57, 149, 246, 258, 269].
ЧастотаХРБС возрастает с 35% в течение 2 лет после острого эпизода ОРЛ до 61% втечение 10 лет. Частота формирования РПС после первого эпизода ОРЛ у детейсоставляет 20–25%, после ПРЛ – около 30–35% [9, 10, 57, 149, 258]. Преобладаютизолированные пороки сердца, чаще недостаточность МК (НМК). Режеформируется недостаточность АоК (НАоК), митральный стеноз и митрально–аортальный порок. Примерно у 7–10% детей после перенесенного кардитаформируется пролапс МК [9, 10, 258].Эффективные программы контроля заболеваемости ОРЛ предусматриваютсоблюдение принципов первичной и вторичной профилактики.
ПервичнаяпрофилактиканаправленанапредотвращениеразвитияОРЛпутемсвоевременного лечения антибиотиками БГСА-инфекций. Препаратами первогоряда в терапии БГСА-тонзиллитов и фарингитов являются β-лактамные60антибиотики,впервуюочередьпенициллины[8,10,57,141,269].Рассматривается возможность разработки вакцины от БГСА-инфекции [8, 253,258].Вторичная профилактика направлена на предотвращение прогрессированияили возникновения повторных эпизодов ОРЛ, включает химиопрофилактику сежемесячным введением бензантина бензилпенициллина (бициллин-5) каждые 3–4 недели, санацию очагов хронической инфекции и своевременное назначениеантибактериальной терапии при обострении ХТ [8, 10, 57, 150, 169, 269].Длительность вторичной профилактики в разных странах различается.
В НовойЗеландии составляет не менее 10 лет, в Канаде – не менее 5 лет [150].В РФ длительность вторичной профилактики такова:– для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), – не менее 5 летпосле последнего эпизода или до 21-летнего возраста (по принципу «чтодольше»);– для лиц, перенесших кардит без формирования порока сердца – не менее10 лет после последнего эпизода или до 21-летнего возраста (по принципу «чтодольше»);– для больных с РПС (в т. ч. после оперативного лечения) – не менее 10 летпосле последнего эпизода или до 40-летнего возраста (по принципу «чтодольше»), в ряде случаев – пожизненно [8, 9, 57].СогласнорекомендациямАвстралийскогоНациональногокардиологического общества, всем пациентам, перенесшим ОРЛ необходимопроводить бициллино-профилактику в течение 10 лет либо до 21 г – по принципу«что дольше». В случае ХРБС средней степени тяжести с умеренно выраженнымипризнаками НК, умеренной дилатацией камер сердца рекомендуется продолжитьвторичную профилактику до 35 лет; при значительных изменениях клапановсердца с признаками НК, значительным расширением камер, а также пациентам спротезированными клапанами следует продлить профилактику до 40 лет, авозможно пожизненно [149, 258].61Такимобразом,свидетельствуютобданные,приведенныеактуальностипроблемывХТобзореилитературы,метатонзиллярныхзаболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы.
Анализ литературныхисточников подтверждает существование различных взглядов на классификацию,диагностикуилечебнуютактикуХТ.Диагностикаметатонзиллярныхзаболеваний сложна в связи с отсутствием специфических маркеров. Вопрос,какие заболевания в современных условиях следует относить к сопряженным, акакие – к сочетанным, сопутствующим хронической тонзиллярной инфекции, донастоящего времени не решен. Современное течение ОРЛ характеризуетсятенденциейкростузаболеваемостиХРБСиРПСвследствиечастойгиподиагностики данного заболевания, патоморфоза клинических проявленийревматического кардита и суставного синдрома, что явилось основанием кпересмотру диагностических критериев ОРЛ. Все перечисленное определилонеобходимость проведения настоящей работы для изучения групп рискаповреждения сердечно-сосудистой системы при ХТ и для их эффективнойпрофилактики.62ГЛАВА 2ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРабота выполнена в период с 2013 года по 2017 год на кафедре педиатрии(заведующий кафедрой – д.м.н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
