Диссертация (1154785), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Нормальным считалсяиндекс ЛЖАС равный 0,6-1,2 [57, 75].Рассчитывали параметры, характеризующие энергетику ЛЖ, по следующимформулам [75]:Внешняя работа ЛЖ (SW): SW=КСД х УОПотенциальная энергия (PE): КСД х КСО/2-КДДхКСО/4Область давление-объем (PVA) = SW+PEМеханическая эффективность работы ЛЖ (SW/PVA).2.6. Оценка статуса гидратацииОценивали статус гидратации с помощью БИВА при поступлении (N=178)ипривыписке(N=37)сиспользованиемроссийскогосерийногобиоимпедансного анализатора АВС-01 «Медасс». Метод основан на оценкеразличий сопротивления тканей ввиду разного содержания в них жидкости и44электролитов.
С увеличением содержания воды в тканях, увеличивается ихэлектропроводимость, т.е. уменьшается сопротивление или импеданс. По даннойметодике оценивали активное сопротивление R, субстратом которого являютсяклеточная и внеклеточная жидкость, и реактивное сопротивление Xc, субстратклеточные мембраны. Увеличение сопротивления отражает повышение статусагидратации. Выполняли по стандартной одночастотной тетраполярной методикена частоте 50кГц с расположением электродов на голеностопном илучезапястном суставах.2.7.
Оценка плотности печениПлотность печени оценивали методом фиброэластометрии в динамике(N=37) на аппарате FibroScan® 502 touch (Echosens, Франция) по стандартнойметодике. Измерение проводилось в положении пациента лежа на спине, в 8-9межреберьях в области между правыми задней и передней подмышечнымилиниями с учетом не менее 10 валидных измерений (минимум 60% успешных имежквартильный диапазон меньше 30%. Плотность печени выражалась вкилопаскалях (кПа).2.8.
Оценка артериальной ригидности и параметров центральнойпульсовой волныВ динамике (N=37) проводилась оценка артериальной ригидности ипараметров центральной пульсовой волны с использованием аппланационнойтонометрии лучевой артерии при помощи прибора Sphygmocor (AtCor,Австралия). Проводился автоматический расчет центрального систолическогоАД (цСАД), центрального диастолического АД (цДАД) и центральногопульсового АД (цПД), давления прироста (AP), индекса прироста (ИП),нормированного к ЧСС 75 уд/мин (ИП (75)), времени появления отраженнойволны (RWTT), коэффициента субэндокардиальной жизнеспособности (SEVR).Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) оценивали путемрегистрации пульсовой волны на сонной и бедренной артериях с одновременнойрегистрацией ЭКГ.
СРПВ рассчитывается с учетом времени прохождения волнымежду зубцом R на ЭКГ и возникновением пульсации на соответствующих45регистрирующих точках [126]. Повышением СРПВ считали показатель выше 10м/с.Аппланационная тонометрия не проводилась людям с нарушениями ритма,препятствующими адекватному выполнению исследования, пациентам свыраженным ожирением или с развитой мускулатурой шеи при возникновениитрудностей в нахождении хорошего пульсового сигнала.2.9. Оценка краткосрочных и долгосрочных исходовКраткосрочныеисходыоценивалинаоснованиидлительностиирезультатов госпитализации.
Долгосрочные исходы оценивали через 6 месяцевпри структурированном телефонном опросе. Из 355 пациентов данные о 237(66,8%)былидоступны,состальнымипациентамисвязьутрачена.Регистрировали наличие повторных госпитализаций с декомпенсацией ХСН исмерть от любой причины.2.10. Клинико-фармакологическое исследование эффектов сакубитрил/валсартана в отношении параметров левожелудочково артериальногосопряжения и артериальной ригидности у пациентов со стабильной СНнФВВ открытое несравнительное клинико-фармакологическое эффектов 12-местерапии сак/валсартаном в отношении параметров ЛЖАС и артериальнойригидности было включено 18 пациентов со стабильной СНнФВ. Среднийвозраст пациентов составил 69 лет, преобладали мужчины, у большинства ванамнезе были артериальная гипертония, перенесенный инфаркт миокарда,сахарный диабет и дислипидемия (таб.
2.9).Не включали пациентов с декомпенсацией СН, нарушением функции почек(СКФ <30 мл/мин/1,73 м2), гиперкалиемией (калий сыворотки крови >5,2ммоль/л), с исходным уровнем CАД менее 100 мм рт. ст.До включения в исследование пациенты получали стабильную терапию втечение, как минимум, одного месяца (таб. 2.10). Замена иАПФ насакубитрил/валсартан происходила через 36 час отмывочного периода. Титрациядозы препарата зависела от уровня САД. В случае развития сопровождающейсясимптоматикой артериальной гипотонии перед принятием решения о снижении46дозы препарата исключались причины, поддающиеся устранению, например,гиповолемия.Вслучаепроводиласьтитрациясохраняющейсясоснижениемгипотониидозыприиливозможностиотменылюбыхантигипертензивных препаратов и не относящихся к модифицирующим течениезаболевания препаратов, например, диуретиков, блокаторов кальциевыхканалов, нитратов и α- блокаторов.
В случае сохраняющейся гипотониипроводилась титрация со снижением дозы исследуемого препарата.Таблица 2.9.Характеристика пациентов, включенных в клинико-фармакологическоеисследованиеПоказательМужчины, n (%)Возраст, годы (M±SD)Значение16 (89)69,2±9,6Артериальная гипертония, n (%)15 (83)Сахарный диабет, n (%)7 (39)Перенесенный инфаркт миокарда, n (%)16 (89)Фракция выброса левого желудочка, %32±4Дислипидемия, n (%)10 (56)Креатинин сыворотки, мкмоль/л (M±SD)118±21СКФ (CKD-EPI), мл/мин/1,73 м2 (M±SD)56±13СКФ <60, n (%)11 (69)Калий, ммоль/л (M±SD)4,45±0,35Периферическое САД, мм рт.ст. (M±SD)137±22Периферическое ДАД, мм рт.ст.
(M±SD)83±12Целевого уровня дозы (200 мг 2 р/сут) достигли 16 (89%) пациентов, 1пациент получал сакубитрил/валсартан в дозе 100 мг х 2 р/сут, 1 пациент - 50 мгх 2 р/сут.47Таблица 2.10.Терапия до включения в исследованиеПрепаратыЗначениеИнгибиторы АПФ/ блокаторы рецепторов к ангиотензину II, n (%)17 (94)Бета-адреноблокаторы, n (%)18 (100)Фуросемид, n (%)13 (72)Спиронолактон, n (%)15 (83)Исходноивдинамикечерез6и12месяцевпроводилисьэхокардиографическое исследование и аппланационная тонометрия (рис. 6) сцелью оценки параметров ЛЖАС и артериальной ригидности.Рисунок 6. Дизайн клинико-фармакологического исследования2.11. Статистический анализ результатов исследованияСтатическийанализпроводилисиспользованиемпрограммногообеспечения Statistica для Windows (версия 8.0) с применением стандартныхалгоритмов вариационной статистики.
Данные проверяли на вид распределенияс использованием критерия Колмогорова-Смирнова и W-критерия ШапироУилка. Для количественных признаков с правильным распределениемоценивали среднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение(SD), при неправильном распределении-рассчитывали медиану (Me) иинтерквартильный размах (IQR). Достоверность различий между двумягруппами по количественным переменным оценивали при помощи критерия48Спирмана, для двух разных шкал- U-критерия Манна-Уитни.
Качественныепеременные описывали абсолютными (n) и относительными (%) значениями.Для сравнения частот качественнных признаков использовали критерий хиквадрат Пирсона (χ2). Оценку достоверности различий в одной группе в разныхточках проводили по W-критерию Уилкоксона. Значимым считали р<0,05.49ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1.Результатыизученияхарактеристиклевожелудочково-артериального сопряжения и эффективности работы левого желудочка упациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности3.1.1 Изучение клинико-демографических, лабораторных показателейи эффективности работы левого желудочка в зависимости от индексалевожелудочково-артериальногосопряженияупациентовсдекомпенсацией сердечной недостаточностиВ общей группе значения Ea, Ees и индекса ЛЖАС составили 2,2 (1,7;2,9)мм рт.ст./мл, 1,8 (1,0;3,0) мм рт.ст./мл и 1,32 (0,75;2,21) соответственно.Нарушения ЛЖАС выявлены у 224 (63%) пациентов: повышение индекса ЛЖАСболее 1,2 наблюдалось у 184 (преимущественно пациенты с СНнФВ - 79%),снижение индекса ЛЖАС менее 0,6 - у 28 пациентов (все пациенты имелиСНсФВ) (рис.
7).В группе пациентов с СНсФВ индекс ЛЖАС соответствовал нормальномудиапазону у 100 пациентов, с СНпФВ – у 30, с СНнФВ – лишь у 2 пациентов(рис. 7).Рисунок 7. Характеристика индекса левожелудочково- артериальногосопряжения у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности50Изучены клинико-демографические показатели в зависимости от индексаЛЖАС (таб. 3.1). Выявлено, что в группе с повышенным индексом ЛЖАС (>1,2)по сравнению с группой с нормальным индексом ЛЖАС (0,6-1,2) была вышепропорция мужчин, курящих, пациенты характеризовались меньшим возрастом,высокой частотой инфаркта миокарда.
При сравнении группы с повышенныминдексом ЛЖАС с группой со сниженным индексом ЛЖАС (<0,6) такжевыявлена более высокая пропорция мужчин, меньшие значения возраста, ванамнезе чаще встречались инфаркт миокарда, курение, реже - сахарный диабет.Достоверных различий при сравнении групп с нормальным индексом ЛЖАС исниженным индексом ЛЖАС по указанным параметрам не выявлено.Таблица 3.1Клинико-демографическая характеристика группв зависимости от индекса ЛЖАСПоказательЛЖАС 0,6-ЛЖАС<0,6ЛЖАС>1,21,2 (N=132)(N=28)(N=195)Возраст, лет, (Me (IQR))77 (69;82)78 (75;84) √√√69 (60;78) **77,9 (0,015)Мужчины, n (%)53 (40,2)11 (39,3) √√134 (68,7)***222H, pχ =29,4(0,000)χ =9,3χ =26,232,332,631,0(26,6;37,3)(27,7;35,8)(25,5;34,6)Ожирение, n (%)66 (50,0)15 (53,4)87 (44,6)p>0,05Курение, n (%)25 (18,9)3 (10,7) √65 (33,3)**χ2=12,2Индекс массы тела, кг/м2(Me (IQR))2Злоупотребление7 (5,3)Артериальная гипертония,χ =5,9χ =8,2(0,002)2 (7,1) √50 (25,6) ***χ2=25,52алкоголем, n (%)2p>0,0172χ =4,9χ =22,6(0,000)127 (96,2)28 (100)180 (92,3)p>0,0534 (25,8)10 (35,7)76 (39,0)p>0,05n (%)ИБС, n (%)51Перенесенный инфаркт8 (28,6) √√108 (55,4)***χ2=32,1χ2=7,1χ2=29,6(0,000)22 (16,7) #10 (35,7) √37 (19,0)p>0,05χ2=5,2χ2=4,193 (70,5)17 (60,7)134 (68,7)p>0,0558 (43,9)17 (60,7) √√68 (34,9)χ2=8,033 (25,0)миокарда, n (%)Инсульт, n (%)Фибрилляция предсердий,n (%)Сахарный диабет, n (%)χ2=6,9(0,019)Примечания:** p <0,01, *** p <0,001 – достоверность различий по сравнению с группой снормальным индексом ЛЖАС# p <0,05 – достоверность различий по сравнению с группой со сниженным индексомЛЖАС√ p <0,05, √√ p <0,01, √√√ <0,001 – достоверность различий по сравнению с группой соповышенным индекса ЛЖАСH, p – приведены значение тестовой статистики (H) при сравнении групп с помощьюкритерия Краскела – Уоллиса, достоверными считались различия с уровнем p<0,017 Также проводился анализ гемодинамических и лабораторных параметров взависимости от индекса ЛЖАС (таб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
