Диссертация (1154785), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Интересно отметить, чтоэкспериментально показано, что как внешняя работа, так и эффективностьработы оптимальны при ≥90% от их приемлемых значений в широком диапазонеиндекса ЛЖАС (0,3-1,3) [75], что соответствует широкому спектру ФВ (~ 4080%). Таким образом, оптимизация внешней работы, по-видимому, не имеетбольшого значения для энергетики при отсутствии серьезных аномалий в ЛЖАС(или выраженном снижении ФВ) [75]. Однако при сильных отклонениях ЛЖАС,этот гомеостаз может быть потерян. Например, у пациентов с СН с сильносниженной ФВ ЛЖ данный индекс может повыситься до 4,0 из-заотносительного снижения сократительной функции желудочков (низкий Ees) ичасто сопровождающегося повышения Ea. Это явно субоптимально с точкизрения работы желудочков и энергетической эффективности [67, 97].ВнебольшомисследованиипациентовсСНсФВпредполагалосьувеличение как Ea, так и Ees кроме тех изменений, которые связаны со старениеми/или гипертонией [63, 70, 106, 117, 119].
Однако последующие исследования сбольшими размерами выборки продемонстрировали, что Ea и Ees былиодинаково увеличены как у пациентов с контролируемой артериальной20гипертонией, так и с СНсФВ [47, 71, 96, 121]. Анализ петли давление-объемможет помочь понять некоторые аспекты патофизиологии СНсФВ, включаяограниченныйрезервударногообъема,повышеннуюлабильностьартериального давления и чувствительность к нагрузке в этой популяции [24, 66,81, 152]. В частности, было показано, что субъекты с СНсФВ имеютуменьшенный сократительный и сосудорасширяющий резерв во время нагрузки,что уменьшает «сцепляющий» (сопряжение-coupling) резерв, что проявляется вменее выраженном снижении соотношения Ea / Ees и менее выраженномувеличении ФВ и сердечного индекса во время нагрузки [49].При патологических состояниях небольшое увеличение преднагрузки ипостнагрузки влияет на значение Ea и приводит к преувеличенным изменениямв САД и увеличивает нагрузку [125].
В нормальной системе (рис. 2) имеетсядостаточный резерв ΔEes (резерв сокращения), чтобы компенсировать рост Ea(ΔСАД), что сопровождается увеличением сердечного ритма [39, 65, 83, 84, 168].Но при увеличении жесткости ЛЖ, ответная реакция снижается. Следовательно,у пациентов с хронической СН снижается толерантность к физическимнагрузкам, в следствие развития дисфункции ЛЖ [59]. При увеличении Eesчувствительность к нагрузкам повышается, что проявляется преувеличеннойреакцией измененися АД на меньшее увеличение объема (т.
е. на преднагрузку)[62]. При острой гипертонической СН возникает резкое увеличение конечнодиастолического давления (КДД) в ЛЖ и постнагрузки, поскольку сердце неимеет достаточных резервов повышать давление в ЛЖ, достаточное длясоответствующего сосудистого сопротивления и поддерживать адекватныйударный объем [51, 182].При изучении динамики параметров ЛЖАС у пациентов с декомпенсациейСНнФВ наблюдалось снижение индекса ЛЖАС, Ea, центрального САД и ДАД,при отсутствии динамики Ees и эффективности работы ЛЖ [43].
В группепациентов с декомпенсацией СН с ФВ менее 50% на фоне лечения былиотмечены значительнные корреляции между улучшением индекса ЛЖАС иулучшением эффективности работы ЛЖ, снижением уровня сыворотчного21креатинина (rho = -0,32, p = 0,04) и изменением Ees (rho = 0,29, p = 0,01), чтоможет свидетельствовать об улучшении перфузии миокарда [37].Рисунок 2. Изменение левожелудочково- артериального сопряженияпри нагрузке в норме, при хронической сердечной недостаточности и приострой гипертонической сердечной недостаточности [182]1.2. Артериальная ригидность и параметры центральной пульсовойволны и их значение при сердечной недостаточностиАртериальная ригидность является отличительной чертой сосудистогостарения [11, 34, 92, 118, 173, 177, 184].
Скорость распространения пульсовойволны на каротидно-бедренном участке является эталонным определениемартериальной ригидности [12, 14, 180], и рассчитывается путем измерениявремени прохожденияволны на расстоянии между сонной и бедреннойартериями. Параметры отраженной волны оцениваются путем размещениятонометра на поверхности периферического сосуда (в идеале лучевой артерии)и путем применения математических вычислений.
С физиологической точкизрения, чем выше артериальная ригидность, тем выше СРПВ, и тем быстрееотраженная волна возвращается с периферии в проксимальную аорту,наслаиваясь на прямую волну и в конечном итоге достигая фазы систолыжелудочка, а не диастолы. В следствие чего увеличивается центральное САД,повышающего постнагрузку на миокард, и снижается центральное ДАД,уменьшающего коронарную перфузию [35, 74]. В нескольких исследованияхбыла вывлена связь СРПВ и показателей отраженной волны с дисфункцией ЛЖ[21, 74, 80, 172, 187].
Chirinos и др. в исследовании 5960 пациентов (средний22возраст 62 года, 48% мужчин, без широкой распространенности сердечнососудистых заболеваний, медиана наблюдения 7,6 года), продемонстрировалинезависимую связь между величиной отраженной волны и частотой СН (n = 104,1,7%). При этом давление прироста и увеличение пульсового давления не былисвязаны с риском СН [68]. При анализе 2539 пациентов (средний возраст 64±12 лет, 44% мужчин,около30%имелиССЗ).Замедианунаблюдения10,1годабылозарегистрировано 170 (6,7%) случаев СН. В многомерных моделях авторыобнаружили независимую связь частоты СН и СРПВ, но не было выявлено связис центральным пульсовым давлением и давлением прироста [181].
Висследованиях 188 пациентов старше 65 лет и 70 пациентов с леченой АГ иодышкой при физической нагрузке артериальная ригидность была связана сдиастолической дисфункцией левого желудочка [39, 40]. В исследованиипациентов в возрасте 45 лет и старше было зарегистрировано увеличениеартериального и желудочкового эластансов с возрастом, более выраженное у лицженского пола, что может увеличивать риск развития СНсФВ [163].В группе 336 пациентов с СНсФВ при инвазивной оценке СРПВ инеинвазивной- индекса и давления аугментации была выявлена независимаясвязь данных параметров с систолической и диастолической дисфункцией [187].При сравнении плечевого и центрального пульсового АД, измеренного припомощи аппланационной тонометрии, среди 3520 участников было выявлено,что центральное пульсовое АД имеет более сильную корреляцию с КИМ исердечно-сосудистыми событиями [166]. В исследовании SAVE повышениепульсового давления служило предиктором общей смертности и повторногоинфаркта миокарда [41].У 40 пациентов с хронической СН была выявлена прямая связь междунейрогуморальной активацией и увеличением сосудистой жесткости [124].
Упациентов с тяжелой СН (n=1901, III-IV ФК по NYHA, средний возраст 65 лет,ФВ 26%) пульсовое артериальное давление ниже медианы (45 мм рт. ст.) былосвязано с увеличением смертности, повышением ANP и BNP [186].23Среди пациентов с АГ и СНнФВ имели плохой прогноз лица с болеенизкими систолическим и пульсовым АД и более высокими значениями СРПВи индексом аугментации [61].У пациентов с СНсФВ и АГ по сравнению с пациентами с АГ без СН быловыявлено повышение пульсового АД и СРПВ [90].Приизученииартериальнойригидностиупациентовсостройдекомпенсацией СН, было выявлено повышение СРПВ в данной популяции и ееснижение на фоне терапии [109].1.3. Преимущества сакубитрил/ валсартана в лечении сердечнойнедостаточностиСистема натрийуретических пептидов является важной эндокринной,аутокринной и паракринной системой, поддерживающей сердечно-сосудистыйгомеостаз [5, 189].
Она представлена тремя генетически различными, ноструктурно похожими пептидами: предсердный натрийуретичечсский пептид(ПНП), мозговой натрийуретический пептид (МНП) и натрийуретичекий пептидС-типа (CNP) [115, 160]. ПНП синтезируется преимeщественно в предсердиях ивырабатывается в ответ на их растяжение [52, 79]. МНП секретируетсякардиомиоцитами желудочков при объемной перегрузке, приводящей крастяжению стенок желудочков [132, 155]. CNP главным образом секретируетсясосудистым эндотелием после стимуляции провоспалительными цитокинами(например, интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли) и эндотелийзависимымиагонистами (например, ацетилхолин) [42, 132, 175, 185].ПНП и МНП активируют специфические рецепторы путем стимуляциигуанилатциклазы с последующим повышением концентрации циклическогогуанозинмонофосфат(цГМФ)ивозникновениемцГМФ-опосредованныхфизиологических реакций [45, 127, 160].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
