Диссертация (1154785), страница 7
Текст из файла (страница 7)
2.1).Декомпенсацию СН диагностировали на основании быстрого ухудшения илипоявления симптомов СН, что требовало экстренной госпитализации, приналичии изменений структуры и/или функции сердца (систолическая илидиастолическая дисфункция) [15, 159]. Были исключены пациенты с острымкоронарнымсиндромом,отечнымсиндромомдругойэтиологии,онкологическими и аутоиммунными заболеваниями, терминальной почечной ипеченочной недостаточностью.35Таблица 2.1.Характеристика пациентов, включенных в просективное исследованиеструктурно-функциональных параметров сердца при декомпенсации СН(n=355)ПоказательЗначениеМужчины, n (%)198 (55,8)Индекс массы тела, кг/м2 (Me (IQR))30,4 (26,0;35,8)Ожирение, n (%)182 (51,3)Курение, n (%)93 (26,2)Злоупотребление алкоголем, n (%)59 (16,6)Длительность СН, годы (Me (IQR))2 (0,5;5)Артериальная гипертония, n (%)334 (94,1)Ишемическая болезнь сердца, n (%)217 (61,1)Перенесенный инфаркт миокарда, n (%)149 (42,0)Инсульт, n (%)69 (19,4)Фибрилляция предсердий, n (%)244 (68,7)Сахарный диабет, n (%)143 (40,3)Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)59 (16,6)Хроническая болезнь почек, n (%)90 (25,3)Повторные госпитализации за последние 12 мес, n (%)86 (24,2)2.2.
Фенотипирование сердечной недостаточности в зависимости отфракции выброса левого желудочкаКлассификация фенотипов СН проводилась в зависимости от ФВ (таб. 2.2),оценивалась степень тяжести в зависимости от функционального класса (таб.2.3) [15, 159].36Таблица 2.2.Классификация сердечной недостаточности в зависимости от фракциивыброса левого желудочкаФракция выброса, %Группа<40%СН с низкой ФВ (СНнФВ)40-49%СН с промежуточной ФВ (СНпФВ)≥50%СН с сохраненной ФВ (СНсФВ)Таблица 2.3.Классификация сердечной недостаточности по функциональному классуФункциональ-Характеристиканый классI ФКОграничения физической активности отсутствуют: привычнаяфизическаяактивностьнесопровождаетсябыстройутомляемостью, появлением одышки или сердцебиения.Повышенную нагрузку больной переносит, но она можетсопровождатьсяодышкойи/илизамедленнымвосстановлением силII ФКНезначительное ограничение физической активности: в покоесимптомы отсутствуют, привычная физическая активностьсопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиениемIII ФКЗаметное ограничение физической активности: в покоесимптомы отсутствуют, физическая активность меньшейинтенсивности по сравнению с привычными нагрузкамисопровождается появлением симптомовIV ФКНевозможность выполнить какую-либо физическую нагрузкубез появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют впокоеиактивности.усиливаютсяприминимальнойфизической37Среди пациентов с декомпенсацией СН 36% имели СНнФВ, 44% - СНсФВ(рис.
4). При оценке ФК – 54% имели IV ФК СН, 96%- III и IV ФК СН (рис. 5).36%44%20%СНсФВСНпФВСНнФВРисунок 4. Фенотипы сердечной недостаточности в зависимости от фракциивыброса левого желудочка и функционального класса4%42%54%II ФКIII ФКIV ФКРисунок 5. Фенотипы сердечной недостаточности в зависимости отфункционального класса2.3. Общеклиническое и лабораторное обследованиеУ всех пациентов были оценены жалобы, данные анамнеза, проведенофизическое обследование, выполнено исследование общего клинического ибиохимического анализов крови с определением уровня креатинина сыворотки(СКр), АЛТ, АСТ, общего белка, липидов, глюкозы, электролитов (калий,натрий,хлор),нормализованногокоагулограммаотношенияс(МНО),определениемпротромбиновогомеждународногоиндекса(ПИ),38NTproBNP (таб.
2.4). Все лабораторные параметры определялись в локальнойлаборатории. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали поформуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration equation).Таблица 2.4Гемодинамические и лабораторные показатели при поступлении (n=355)ПоказательСАД/ ДАД, мм рт.ст. (Me (IQR))Значение140 (120;160)/80 (76;90)САД <110 мм рт.ст., n (%)47 (13,2)САД <90 мм рт.ст., n (%)14 (3,9)ЧСС, уд/мин (Me (IQR))88 (75;110)NTproBNP, пг/мл (Me (IQR))3763 (1801;5486)Креатинин сыворотки, мкмоль/л (Me (IQR))108 (92;134)СКФ (CKD-EPI), мл/мин/1,73 м2 (Me (IQR))51 (41;64)Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 , n (%):230 (64,8)45-59 мл/мин/1,73 м2121 (34,1)30-44 мл/мин/1,73 м273 (20,6)15-29 мл/мин/1,73 м236 (10,1)Общий холестерин, ммоль/л (Me (IQR))4,0 (3,3; 4,7)Триглицериды, ммоль/л (Me (IQR))1,0 (0,8;1,4)ХС-ЛВП, ммоль/л (Me (IQR))1,0 (0,8;1,2)ХС-ЛНП, ммоль/л (Me (IQR))2,6 (2,1;3,3)Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л (Me6,4 (5,3;8,0)(IQR))Гемоглобин, г/л (Me (IQR))Анемия*, n (%)Гематокрит, % (Me (IQR))131±2399 (28,0)40±7Примечание:*Анемия регистрировалась при снижении уровня гемоглобина менее 130 г/л умужчин и менее 120 г/л у женщинУ всех пациентов оценивали терапию амбулаторно и в стационаре (таб.
2.5).39Средняя продолжительность госпитализации составила 9 (7;10) дней(N=355). 93,5% пациентов в стационаре получали бета-блокаторы, 79,4% иАПФ, 76,1% АМКР, 87,9%-внутривенные диуретики, 47,9% внутривенныенитраты.Таблица 2.5.Медикаментозная терапия амбулаторно и в стационаре (n=355)Группа препаратовАмбулаторно,В стационаре,n (%)n (%)129 (36,3)282 (79,4)БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина II)64 (18,0)57 (16,1)Бета-адреноблокаторы191 (53,8)332 (93,5)АМКР (антагонисты минералокортикоидных113 (31,8)270 (76,1)Петлевые диуретики внутрь129 (36,3)285 (80,3)Сердечные гликозиды60 (16,9)145 (40,8)Аспирин110 (31,0)173 (48,7)Оральные антикоагулянты104 (29,3)146 (41,1)Блокаторы кальциевых каналов49 (13,8)35 (9,9)-312 (87,9)Внутривенная терапия нитратами-170 (47,9)Вазопрессорная поддержка-12 (3,4)Инотропная терапия-12 (3,4)иАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента)рецепторов)Внутривенная терапия петлевымидиуретиками2.4.Характеристикапациентов,включенныхвпроспективноеисследование динамики параметров левожелудочково- артериальногосопряжения и артериальной ригидности при стандартной терапиидекомпенсации сердечной недостаточностиВ проспективное исследование по изучению динамики структурно-40функциональных параметров сердца и артерий (включая ЛЖАС, артериальнуюригидность и параметры центральной пульсовой волны) было включено 37пациентов (64,9% - мужчины, средний возраст 69±9 лет, у всех в анамнезеартериальная гипертония, 59,5% имели в анамнезе перенесенный инфарктмиокарда), госпитализированных с ДСН (таб.
2.6). Дополнительным критериемисключения была фибрилляции предсердий.Таблица 2.6.Характеристика пациентов, включенных в проспективное исследованиединамики структурно-функциональных параметров сердца и сосудов пристандартной терапии декомпенсации СН (n=37)ПоказательЗначениеМужчины, n (%)24 (64,9)Индекс массы тела, кг/м2 (Me (IQR))30,1 (26,8;33,1)Ожирение, n (%)19 (54,3)Курение, n (%)13 (35,1)Злоупотребление алкоголем, n (%)6 (16,2)Длительность СН, годы (Me (IQR))1 (0,5;5)Артериальная гипертония, n (%)37 (100)Ишемическая болезнь сердца, n (%)27 (77,1)Перенесенный инфаркт миокарда, n (%)22 (59,5)Инсульт, n (%)8 (21,6)Сахарный диабет, n (%)19 (51,4)Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)5 (13,5)Хроническая болезнь почек, n (%)17 (45,9)Повторные госпитализации за последние 12 мес, n (%)10 (27,0)При сравнении с общей группой (N=355) данная подгруппа пациентовотличалась большей частотой перенесенного инфаркта миокарда (p=0,04,χ2=4,25) и хронической болезни почек в анамнезе (p=0,02, χ2=5,38).37пациентампроводиласьоценкаклинических,лабораторныхиинструментальных показателей сразу при поступлении (таб.
2.7) до введения41лекарственных препаратов и перед выпиской. При сравнении с общей группой(N=355) данная подгруппа пациентов отличалась большее низким значениемЧСС (p=0,02) и уровнем ХС-ЛВП (p=0,001).Таблица 2.7.Гемодинамические и лабораторные показатели при поступлении (n=37)ПоказательСАД/ ДАД, мм рт.ст.
(Me (IQR))Значение128 (107;142)/70 (62;82)САД <110 мм рт.ст., n (%)5 (13,5)САД <90 мм рт.ст., n (%)1 (2,7)ЧСС, уд/мин (Me (IQR))77 (69;92)NTproBNP, пг/мл (Me (IQR))4219 (1402;5926)Креатинин сыворотки, мкмоль/л (Me (IQR))106 (96;150)СКФ (CKD-EPI), мл/мин/1,73 м2 (Me (IQR))56 (35;65)Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 , n (%):22 (59,5)45-59 мл/мин/1,73 м28 (21,6)30-44 мл/мин/1,73 м26 (16,2)15-29 мл/мин/1,73 м28 (21,6)Общий холестерин, ммоль/л (Me (IQR))3,7 (3,1;4,5)Триглицериды, ммоль/л (Me (IQR))1,0 (0,7;1,4)ХС-ЛВП, ммоль/л (Me (IQR))0,8 (0,7;0,9)ХС-ЛНП, ммоль/л (Me (IQR))2,4 (1,9;3,1)Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л (Me (IQR))6,0 (4,8;7,3)Гемоглобин, г/л (Me (IQR))124 (104;143)Анемия, n (%)22 (59,5)Гематокрит, % (Me (IQR))37 (30;45)Средняя продолжительность госпитализации составила 9 (7;10) дней.
Всепациенты в стационаре получали бета-блокаторы, 78,4% - иАПФ, 67,6% АМКР,83,8%-внутривенные диуретики, 46,0% внутривенные нитраты (таб. 2.8).42Таблица 2.8.Терапия амбулаторно и в стационаре, n (%)Группа препаратовАмбулаторноВ стационареиАПФ19 (51,4)29 (78,4)БРА6 (16,2)4 (10,8)Бета-блокаторы22 (59,5)37 (100)АМР21 (56,8)25 (67,6)Пероральные петлевые22 (59,5)33 (89,2)1 (2,7)6 (16,2)Аспирин16 (43,2)18 (48,6)Оральные антикоагулянты13 (35,1)14 (37,8)Блокаторы кальциевых каналов9 (24,3)3 (8,1)-31 (83,8)-17 (46)Вазопрессорная терапия-0Инотропная терапия-диуретикиСердечные гликозидыВнутривенная терапияпетлевыми диуретикамиВнутривенная терапиянитратами2.5.1 (2,7)Оценка структурно-функционального состояния миокарда2.5.1.
Оценка стандартных эхокардиографических параметровВсемпациентамвыполнялиоценкуструктурно-функциональногосостояния миокарда при стандартной ЭХО-КГ на аппарате VIVID-7 (GeneralElectric, США).Проводилось исследование по общепринятому протоколу в B-режиме, Мрежиме, режимах импульсного (PW) и постоянного допплера (CW), цветовогодопплеровского картирования с оценкой конечного диастолического иконечного систолического размеров ЛЖ (КДР и КСР, соответственно),конечного диастолического объема (КДО), конечного систолического объема43(КСО), ударного объема (УО) и фракции выброса (ФВ) ЛЖ по методу Симпсона,толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левогожелудочка (ТЗСЛЖ) в диастолу, размеры левого и правого предсердий (ЛП иПП, соответственно), правого желудочка (ПЖ), оценка систолического давленияв легочной артерии (СДЛА).2.5.2.Оценка глобальной продольной деформации37 пациентам проводили оценку глобальной продольной деформации ЛЖ(GLPS LV- Global Peak Systolic Strain of the left ventricle) методом «speckletracking» эхокардиографии при поступлении и перед выпиской.
Из апикальногодоступа были получены изображения 4-х, 2-х и 3-хкамерных позиций. GLPS LVрассчитывалась автоматически. Нормальными значениями GLPS LV считались > 20% [131].2.5.3.Оценкапараметровлевожелудочково-артериальногосопряженияИндекс ЛЖАС определяли как отношение артериального (Ea) эластанса кжелудочковому эластансу (Ees) [176]. Артериальный эластанс рассчитывали какотношение КСД к УО, а желудочковый эластанс - как отношение КСД к КСО.КСД было рассчитано по формуле 0,9 х САД (N=355).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
