Диссертация (1154785), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Золотым стандартомдля оценки каждого из этих компонентов является инвазивное измерениедавления и объема, но неинвазивные методы также были валидированы [64, 107,123].Желудочковый эластанс отражает сократимость ЛЖ и выражается на петледавление- объем как наклон ESPVR (прямая между точками, соответствующимиконечной систоле и V0- объем при нулевом давлении в ЛЖ) [50]. Ees - показательсократимости и систолической жесткости левого желудочка. Чем круче наклонлинии, тем выше сокраимость ЛЖ [20]. На Ees влияет инотропное состояниемиокарда, а в долгосрочной перспективе - геометрическое ремоделирование ибиофизические свойства миоцитов и интерстиция [51, 56, 99].Артериальный эластанс (Ea) на петле давление- объем выражается какпрямая с отрицательным наклоном, соединяющая конечно-систолическоеотношение давление-объем с точкой на оси объема в конце диастолы.
Чем крученаклон данной прямой, тем выше жесткость [20, 145]. Данный показательотражает интегративную меру артериальной нагрузки, которая включаетпериферическоесопротивление,импедансисистемныйартериальныйкомплаенс [38, 60, 108, 167, 170].При повышении постнагрузки потребность миокарда в кислородевозрастает, по сравнению с ситуацией, когда ЛЖ изгоняет больший объем, нопри более низком давлении [20, 151, 154].
Чем ниже желудочковая и15артериальная жесткость, тем больше резерв колебаний величины ударногообъема без существенных колебаний АД. При повышении жесткостиувеличивается систолическое и пульсовое АД, то есть увеличиваетсяпостнагрузка на ЛЖ [146, 161].Неинвазивная оценка отношения давление-объем может быть выполненапри помощи аппланационной тонометрии сонной или лучевой артерии дляизмеренияцентральногодавлениявсочетаниисдоплеровскойэхокардиографией или фазово-контрастной магнитно-резонансной томографиейдля измерения объема.
Отношение центрального давления и объема может бытьдетально изучено и позволяет провести всестороннюю оценку постнагрузки иЛЖАС [66, 176].Оптимальная связь между ЛЖ и артериальной системой определяетмаксимальную эффективность работы по перемещению объема крови противдавления у здоровых субъектов, но данная связь нарушается при сердечнойнедостаточности [40, 162, 169]. ЛЖАС может стать перспективным параметромдля подбора терапии с учетом современных неинвазивных методов измерения[55, 57, 64, 82, 105, 122, 153, 163, 176] Значение ЛЖАС равное 1 указывает намаксимизацию внешней работы ЛЖ [105, 128, 129, 176], а дальнейшие данныепоказывают, что при значении индекса ЛЖАС в диапазоне от 0,5 до 0,7оптимизируется энергетика ЛЖ [25].ДетальноефенотипированиеЛЖАСисистемнойартериальнойгемодинамики дает важные сведения о патофизиологии левожелудочковойэнергетики,ремоделированииифиброзе,атакжесистолическойидиастолической дисфункции при различных заболеваниях, включая СНнФВ иСНсФВ [10, 105, 158], что подчеркивает важность его изучения у пациентов сдекомпенсацией СН.У пациентов с СН с систолической дисфункцией вследствие снижениялевожелудочковой сократительной способности наблюдается сдвиг вниз ивправо конечно-систолического соотношения давления и объема, а такжеуменьшение Ees (диапазон 0,6-2,6 мм рт.ст./мл/м2) [40].
У этой группы16пациентоврегистрируетсяувеличениеEa(диапазон1,7-3,7ммрт.ст./мл/м2) вследствие снижения СВ и увеличения ЧСС и периферическогосопротивления [40]. Увеличение Ea и снижение Ees приводят к увеличениюиндекса ЛЖАС в три-четыре раза (диапазон 1,3-4,3, [40, 169]). Этасубоптимальная связь отражает снижение сердечно-сосудистой деятельности иэффективности работы сердца.В исследовании 466 пациентов с СНнФВ была выявлена ассоциацияиндекса ЛЖАС с риском госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам,при отсутствии влияния Ees прогноз [116]. У пациентов с артеральнойгипертонией и СНнФВ также была выявлена связь между повышением индексаЛЖАС и риском госпитализации с декомпенсацией СН [32].
Также у пациентовсо стабильной СНнФВ более высокие значения индекса ЛЖАС и артериальногоэластанса ассоциировались с более высоким уровнем NTproBNP [25, 33].Во время физических упражнений традиционное снижение индекса ЛЖАСвследствие значительного увеличения Ees и любых изменений Ea [142, 147, 150]практически отсутствует у пациентов с СНнФВ [72, 110, 165]. Таким образом,ограниченная способность в данной группе пациентов повышать сердечнососудистую функцию во время стресса связана с значительным дефицитом как врезервах сократительной способности ЛЖ, так и артериальной эластичности.У пациентов с СНсФВ отмечается повышение Ea примерно на 40%, а Eesв 2 раза, и, следовательно, более низкий индекс ЛЖАС по сравнению со здоровойпопуляцией [106]. Однако при сравнении пациентов с СНсФВ и контролируемойАГ без СН индекс ЛЖАС был примерно одинаковым [106].
В более крупныхэпидемиологических исследованиях, в которых индекс ЛЖАС анализировалсянеинвазивно, пациенты с СНсФВ характеризовались аналогичным увеличениемEa и Ees (и, таким образом, индекса ЛЖАС) по сравнению с группой контролябез гипертонии и без СН [46, 121]. Кроме того, не выявлено различий в значенияхEa, Ees и индекса ЛЖАС у пациентов с АГ без СН и пациентов с СНсФВ [46,121]. Увеличение Ees у пациентов с СНсФВ выброса по сравнению с группойконтроля без гипертонии связано не с различиями в ремоделировании левого17желудочка, а скорее с повышением пассивной жесткости миокарда [46].
Однакоподавляющее большинство пациентов с СНсФВ в этих эпидемиологическихисследованиях имеют артериальную гипертонию (> 95%), что можетспособствовать сопоставимому увеличению Ea и Ees. Действительно, унекоторых пациентов с СНсФВ без АГ, значения Ea и Ees сходны с таковыми унормотензивной группы контроля [86, 134]. Эти данные подчеркиваюттрудность в понимании патофизиологических механизмов заболевания, котораясостоит из очень гетерогенной группы индивидуумов.Учитывая наглядность плоскости давление-объем для оценки функции иэнергетки ЛЖ, впоследствии было разработано расширение этого подхода дляоценки артериальной нагрузки и ЛЖАС, в первую очередь для изучениядетерминант внешней работы [85, 100, 176].
Учитывая простые геометрическиепринципы соотношение Ea/Ees хорошо коррелирует со вкладом внешней работыи потенциальной энергии в облась «давление- объем» (PVA) (что, в своюочередь, сильно коррелирует с механической эффективностью работы сердца,работающего при данном сердечном ритме и сократительном состоянии) [53].Важно отметить, что соотношение EA/EES тесно связано с фракцией выброса(ФВ=1 / [1 + EA / EES]); следовательно, неэффективное ЛЖАС тесно связано соснижением ФВ ЛЖ. Было показано, что аномальное ЛЖАС характеризуетнизкую энергетическую и механическую эффективность работы ЛЖ, особеннопри выраженном снижении ФВ ЛЖ [57, 67, 75, 105, 176].Область давление-объем (PVA) представляет собой область, описываемуюкривойконечногосистолическогодиастолическогоотношениядавления-объема;давления-объема;илиниейсистолическойконечночастьютраектории контура давления-объема (рис.
1) [114, 175]. PVA можно разделитьна две части: площадь в пределах траектории цикла давление-объем, котораяравна работе по изгнанию/выбросу (или внешняя работа); и приблизительнотреугольную область, заключенную между конечно-систолическим отношениемдавление-объем, левым углом петли давление-объем и объемно-диастолическимотношением давление-объем. Данная треугольная область представляет собой18потенциальную энергию, которая накапливается и сохраняется в стенке левогожелудочка во время систолы.В соответствии с изменяющейся во времени парадигмой эластичности PVAпредставляетсобойобщуюмеханическуюэнергию,вырабатываемуюсокращением ЛЖ до конца систолы.
При различных условиях преднагрузки ипостнагрузки, PVA сильно коррелирует с потреблением миокардом кислорода(MVO2) за сокращение. Поэтому, изучая сердце, работающее в стабильномсократительном состоянии и частоте сердечных сокращений, изменения всоотношении внешней работы к PVA (которые строго в этом контексте являютсяхорошим суррогатом MVO2 за сокращение), являются показательнымиизменениями механической эффективности работы сердца.
К сожалению, какнаклон, так и смещение оси MVO2 по отношению PVA-MVO2 сильноДавление, мм рт.ст.различаются между индивидуумами [66, 175].Объем, млРисунок1.Анализ петли «давление-объем». Ees -желудочковый эластанс, Ea -артериальный эластанс, PE – потенциальнаяэнергия, SW- внешняя работа ЛЖ, PVA- область давление-объем.Снижение насосной функции ЛЖ (с уменьшением Ees) с увеличением илиотсутствием повышения эффективности Ea приводит к повышению индексаЛЖАС, что сопровождается увеличением доли потенциальной энергии, а не19внешней работы, что указывает на неблагоприятное энергетическое состояниеэффективности работы ЛЖ.
Эта ситуация связана со снижением ФВ, учитываяее тесную связь с индексом ЛЖАС. В случае снижения Ees, терапевтическоевоздействие с целью уменьшения Ea может улучшить соотношение Ea/Ees (и,следовательно,механическуюэффективностьданнойлевожелудочково-артериальной системы), но этот подход ограничен минимальным среднимартериальным давлением, необходимым для перфузии периферических органов.В случае выраженного снижения Ees оптимальная механическая эффективностьдостигается только при более низком уровне среднего (и конечного) давления,по сравнению с необходимым для поддержания адекватной системнойциркуляции [67]. Таким образом, значительно снижается эффективность работыпо сравнению с максимально достижимой эффективностью для поддержаниясистемной перфузии. Данные патофизиологические изменения характерны дляпациентов с СН с сильно сниженной ФВ ЛЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
