Диссертация (1154785), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В связис этим препарат был включен в обновленные международные и российскиерекомендации по лечению СН [Ponikowski P., 2016; Мареев В., 2018]. Однакомеханизм снижения смертности остается не до конца изученными, в связи с чемпредставляет интерес изучение влияния сакубитрил/ валсартана на параметрыЛЖАС, артериальной ригидности и ремоделирование ЛЖ.Степень разработанности темы:По данным зарубежных источников параметры ЛЖАС были изучены при8компенсированной СНнФВ [Asanoi H., 1989; Sasayama S., 1991; Seki K., 1996;Cohen-Solal A., 1998; Gayat E., 2011; Tartiere-Kesri L., 2012; Ky B., 2013; VizzardiE., 2015] и компенсированной СНсФВ [Kawaguchi M., 2003; Lam C., 2007;Maurer M.
2005, Borlaug B.A., 2009], но данные при ДСН малочисленны[Berthelot E., 2014; Antoniou C., 2015; Lala R., 2016].Важно отметить, что в России параметры ЛЖАС изучались лишь упациентов со стабильной ХСН [Ахметов, 2013; Гончаров И., 2013; Дикур О.,2014; Тепляков А., 2016], у пациентов с ДСН данные параметры не изучались,что подтверждает актуальность проблемы.Артериальная ригидность при ДСН также малоизучена [Kim D., 2013], вотечественной литературе представлены данные лишь у пациентов скомпенсированной СН [Моисеев В., 2013; Кобалава Ж., 2013; Дикур О., 2014].Учитывая высокие показатели смертности, заболеваемости и длительностьгоспитализаций пациентов с СН представляет интерес изучение влиянияпредставителя нового класса препаратов АРНИ – сакубитрил/ валсартана напараметры ЛЖАС и артериальной ригидности, с целью оценки возможногомеханизма положительного влияния препарата при данном заболевании.Цель настоящего исследования: изучить параметры взаимодействиясердца и сосудов при различных фенотипах и степени тяжести сердечнойнедостаточности и краткосрочные и долгосрочные фармакодинамическиеэффекты сакубитрил/валсартана.Задачи исследования:1.
У пациентов, госпитализированных с декомпенсацией СН, изучитьструктурно-функциональные параметры сердца и артерий, их взаимодействие иклинические ассоциации в зависимости от фенотипа и тяжести сердечнойнедостаточности.2. Изучить динамику параметров ЛЖАС и артериальной ригидности и ихассоциациисклинико-лабораторными,структурно-функциональнымипоказателями сердца и параметрами застоя (включая данные биоимпедансного9векторного анализа, плотности печени, глобальную продольную деформациюЛЖ) на фоне стандартной терапии декомпенсации сердечной недостаточности.3. ИзучитьпрогностическоезначениеЛЖАСвотношениинеблагоприятных исходов: смерти и повторных госпитализаций с СН.4. У пациентов со стабильной СНнФВ изучить эффекты 12-мес терапиисакубитрил/валсартаном на параметры ЛЖАС и артериальной ригидности.Научная новизнаУ пациентов с декомпенсацией СН недостаточности были изученыпараметры ЛЖАС в зависимости от фенотипа и тяжести СН.
У большинствапациентов с СНнФВ были выявлены более высокие значения индекса ЛЖАС,что может свидетельствовать о снижении компенсаторного резерва посравнению с компенсированной СН. Пациенты с повышенным индексом ЛЖАСпо сравнению с нормальным и сниженным индексом ЛЖАС отличались поуровнюнатриуретическогогормона(В-типа)N-концевогопропептида(NTproBNP) и более выраженными изменениями эхокардиографическихпараметров.
У пациентов с декомпенсацией СН выявлена корреляция индексаЛЖАС с показателями гемоконцентрации (гематокрита, гемоглобина).У пациентов с ДСН была изучена динамика параметров артериальнойригидности и ЛЖАС. Установлено, что в группе пациентов с СНсФВ и СН спромежуточным значением ФВ (СНпФВ) не наблюдалось значимой динамикипараметров ЛЖАС. В группе пациентов с СНнФВ снижение индекса ЛЖАС вдинамике преимущественно обусловлено снижением артериального эластанса(Ea). Выявлено значимое изменение параметров артериальной ригидности вобщей группе пациентов. Выявлена положительная корреляция динамикииндекса ЛЖАС с изменением плотности печени, отражающее снижение застоя,глобальной продольной деформации (GLPS) ЛЖ, отрицательная- с динамикойцентрального пульсового давления, уровня гематокрита и гемоглобина.Установлена положительная корреляция динамики эффективности работы ЛЖ иизменением уровня гемоглобина.10Изучены эффекты терапии сакубитрил/валсартаном на параметры ЛЖАС иартериальной ригидности у пациентов со стабильной СНнФВ.
Установлено, чтотерапиясакубитрил/валсартаномассоциированасблагоприятнымиизменениями параметров ЛЖАС и артериальной ригидности: снижениеартериального эластанса и скорости пульсовой волны (СПВ).Практическая значимость1. Показано, что оценка параметров ЛЖАС у пациентов с декомпенсациейСН позволяет выделить группу пациентов с наиболее выраженными структурнофункциональнымиизменениямисердечно-сосудистойсистемыинеблагоприятным прогнозом.2. Установлены потенциально благоприятные для СНнФВ эффектытерапиисакубитрил/валсартаномотносительнопараметровЛЖАСиартериальной ригидности в виде снижения артериального эластанса и скоростипульсовой волны.Положения, выносимые на защиту1.
Нарушение ЛЖАС у пациентов с декомпенсацией СН наблюдается в63% случаев и чаще представлен повышением индекса ЛЖАС более 1,2.Большинство пациентов с декомпенсацией СН с сохраненной ФВ имеютнормальный индекс ЛЖАС. Группы пациентов с нормальным и индексомЛЖАС<0,6 значимо не отличались по изучаемым параметрам. У пациентов сповышенным индексом ЛЖАС наблюдался более высокий уровень NTproBNP,размеры левого предсердия и правого желудочка.2. У пациентов с декомпенсацией СН динамика параметров артериальнойригидности проявляется снижением скорости распространения пульсовой волныи повышением коэффициента субэндокардиальной жизнеспособности (SEVR).У пациентов с декомпенсацией СНнФВ на фоне терапии отмечаетсясущественное увеличение индекса ЛЖАС преимущественно за счет сниженияартериального эластанса и повышение эффективности работы ЛЖ.3.
Нафонетерапиисакубитрил/валсартаномупациентовскомпенсированной СНнФВ через 6 месяцев наблюдается значимое снижение11индексаЛЖАС,обусловленноеснижениемEa,иСПВ,чтоможетсвидетельствовать о снижении постнагрузки. Через 12 месяцев сохранялосьзначимое снижение Ea, индекс ЛЖАС имел тенденцию к снижению. Через 12месяцев терапии сакубитрил/валсартаном наблюдалась тенденция к снижениюпотенциальной энергии и увеличению эффективности работы ЛЖ. Через 12месяцев отмечалась положительная динамика параметров артериальнойригидности в виде значительного снижения давления прироста, увеличениевремени распространения отраженной волны, SEVR. Наблюдалась значительнаякорреляция между изменениями давления прироста и изменениями SEVR,индекса прироста, ударного объема, потенциальной энергии.
Была выявленакорреляция между изменением SEVR и ударным объемом, внешней работой ЛЖ,потенциальной энергией.Внедрение в практикуРезультаты исследования внедрены в практическую работу и учебныйпроцесснакафедревнутреннихболезнейскурсомкардиологииифункциональной диагностики имени академика Моисеева В.С. ФГАОУ ВО«Российский университет дружбы народов», а также в практическую работукардиологических, терапевтических отделений, в отделении реанимации иинтенсивной терапии кардиологического профиля ГБУЗ ГКБ им. В.В.Виноградова ДЗМ (Москва). ПубликацииПо результатам диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 3 работыв изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Апробация работы проведена 28.06.2018г.
на расширенном заседаниикафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональнойдиагностики имени академика Моисеева В.С. Медицинского института ФГАОУВО «Российский университет дружбы народов» и сотрудников ГБУЗ ГКБ В.В.Виноградова ДЗМ.
Материалы диссертации доложены на Всероссийскойконференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенныевопросы» (Самара, 2016), конгрессе Artery 16 (Дания, 2016), IV Евразийском12конгрессе кардиологов (Армения, 2016), Российском национальном конгрессекардиологов (Санкт-Петербург, 2017), Европейских конгрессах по артериальнойгипертонии (Париж, 2016; Милан, 2017), VI Международном образовательномфоруме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2017), Европейскихконгрессах по сердечной недостаточности (Флоренция, 2016; Франция, 2017;Австрия, 2018).13ГЛАВА I.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫСердечнаянедостаточностьостаетсяважнейшейпроблемойздравоохранения, несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении, чтообусловлено ее большой распространенностью, высокой частотой повторныхгоспитализаций, коморбидной патологии и смертности, снижением качестважизни пациентов [15,16, 130, 159]. Распространенность СН составляет около 12% среди взрослого населения в экономически развитых странах и более 10% улиц старше 70 лет [44, 54, 143, 164].
В течение 5 лет от установления диагнозавследствие развития осложнений умирают 50% пациентов [144]. В Россиираспространенность СН составляет 7- 10%, и доля пациентов с тяжелойхронической СН возрастает [22, 23, 29].Эффективноеобеспечиваетсяфункционированиеприоптимальномсердечно-сосудистойвзаимодействиилевожелудочково- артериальном сопряжении.представлениеопатофизиологическихсердцасистемыисосудов-Концепция ЛЖАС даетмеханизмахразвитиясердечно-сосудистых заболеваний [56, 104, 116, 182], что обуславливает интерес визучении параметров ЛЖАС с целью совершенствования диагностики и леченияСН [17, 103].Основными задачами лечения больных с СН с низкой фракцией выброса(СНнФВ) являются улучшение качества жизни и уменьшение выраженностисимптомов, замедление прогрессирования дисфункции сердца, а также снижениесмертности. На основании результатов рандомизированных клиническихисследований сформулированы рекомендации по лечению пациентов с СНнФВ[15].Доказанаэффективностьингибиторовангиотензин-превращающегофермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II — БРА (принепереносимостиингибиторовАПФ),β-адреноблокаторов,антагонистовминералокортикоидных рецепторов (АМКР), и они составляют основу леченияпациентов с СНнФВ [18, 26, 159, 191].
Однако сохраняется насущнаяпотребность в новых терапевтических стратегиях, способных изменить прогноз14у пациентов с СНнФВ. В связи с этим все больший интерес вызывает стратегиямодуляции натрийуретических пептидов (НУП) [9, 185].1.1 Левожелудочково-артериальное сопряжение и его значение присердечной недостаточностиЛевожелудочково-артериальное сопряжение (ЛЖАС) – это параметр,который оценивает взаимодействие между сердцем и сосудами и отражаетдостижение максимальной работы ЛЖ по изгнанию (внешней работы) приданной сократимости. ЛЖАС определяется как соотношение артериальногоэластанса (Ea) к желудочковому эластансу (Ees), графическое отображениекоторых возможно на петле давление- объем [48, 50, 174].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
