Диссертация (1154782), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Для поддержания заданного положения телаиспользуют два боковых вертикальных фиксатора, либо подкладывают валик подспину. Затем угол стола увеличивают. Этим достигается максимальное расстояниемежду нижними ребрами и подвздошной остью. Если операционный стол не имеетвозможности изменять геометрию, то во время укладки пациента под поясницуперпендикулярно телу предварительно подкладывается валик.Принципрасположенияоперационнойбригадыиоборудованияпри45левосторонней и правосторонней ЛДН одинаков. Рассмотрим расстановку напримере донорского забора слева.Хирург и ассистент-видеооператор располагаются со стороны животапациента.
Позиция ассистента справа или слева от оперирующего хирургаопределяется уровнем зоны операции и предпочтениями хирурга, возможна ихсмена в зависимости от решаемой текущей задачи.Основной монитор располагается напротив хирурга. Ряд исследованийпоказывают, что наиболее эргономичным и комфортным для оперирующей бригадыявляется расположение центра монитора на 10 см ниже уровня глаз. Также возможноиспользование дополнительного монитора, находящегося у головного концаоперационного стола, который позволяет операционной сестре и второму ассистенту(при наличии) комфортно следить за ходом операции.Операционный столик находится в ногах больного. Удобно использование Сстолика, его можно расположить над ногами пациента, тем самым операционнойсестре удобнее и быстрее подавать инструменты хирургу и ассистенту.
Принеобходимости к операции присоединяется второй ассистент, которой можетрасполагаться со спины пациента сбоку от основного монитора (Рисунок 11).На Рисунке 11 представлено типичное расположение операционной бригадыпри ЛДН слева. Однако при расположении второго ассистента напротивоперирующего хирурга и ассистента видео-оператора может возникнуть рядтрудностей, так как при такой позиции активная работа второго ассистента крайнезатруднена. Это связано с тем, что камера направлена по оси против инструментаассистента.
Таким образом, все движения инструментов второго ассистентаинвертированыиегоСледовательно,припространственнаятакомрасположенииориентировкаприменяетсякрайнетолькозатруднена.пассивнаяассистенция, заключающаяся в удерживании инструмента в заданном хирургомположении.46Рисунок 11 — Расположение операционной бригады (Вариант 1)Для расширения возможностей второго ассистента возможен второй вариантрасстановки, когда он располагается со стороны живота пациента. Такая позицияпозволяет осуществлять помощь в большем объеме, при этом операционная сестрарасполагается в ногах пациента, либо со стороны спины сбоку от основногомонитора (Рисунок 12).Рисунок 12 — Расположение операционной бригады (Вариант 2)Окончательноерасположениеоперационнойбригадыиоборудованияопределяется оперирующим хирургом исходя из его предпочтений и опыта.473.2.2 Особенности набора инструментов и оборудованияИспользуется стандартная лапароскопическая стойка с источником света,камерой, монитором и устройством для инсуффляции углекислого газа.
Повозможности используются два монитора: основной и дополнительный (дляоблегчения визуализации второму ассистенту и операционной сестре).Применяется лапароскоп с 30° оптикой. Данный угол наклона являетсяоптимальным и обеспечивает обзор зоны проведения операции в разных ракурсах(0° оптика не позволяет изменять угол обзора).Для орошения и аспирации зоны операции с целью санации используетсявакуумный аспиратор-ирригатор. Его применение имеет несколько положительныхаспектов:Во-первых, активная аспирация позволяет оперировать на постоянно «сухом»операционном поле, что улучшает визуализацию, детализацию структур и тканей.Во-вторых, при развитии активного кровотечения возможно, быстро осушивзону, прижать сосуд или кровоточащий участок ткани без потери времени на заменуинструментов.В-третьих, закругленный конец аспиратора позволяет проводить мягкуюдиссекцию, отведение тканей, и может использоваться как самостоятельный рабочийинструмент.Дляотведенияиудерживаниятканейприменяютсястандартныелапароскопические зажимы и диссекторы.
Их выбор определяется предпочтениямиоперирующего хирурга.Для обеспечения бескровного рассечения тканей можно использоватьразличные инструменты: 5-мм ультразвуковой скальпель, биполярную коагуляцию,аппараты Ligasure, монополярную коагуляцию.5-мм ультразвуковой скальпель, на наш взгляд, является оптимальнымвыбором, позволяя выполнять деликатную работу, что имеет значение при48выделениипочечныхсосудов.Выборинструментазависитотстепениобеспеченности учреждения, где проводится ЛДН данным оборудованием, ипредпочтениями хирурга.Длялигированияпочечныхсосудовможноиспользоватьклипаторы,эндоскопические сшивающие устройства Endo-GIA.При модифицированной технике ЛДН с применением разработанногоустройства используется стандартный ручной порт и устройство для лапароскопии(патент РФ на полезную модель №161539 от 06.04.2016г), которое представляетсобой насадку, фиксируемую на данный порт.Использованиеконтейнеров(привозможностибыстрогоизвлеченияполученного почечного трансплантата из брюшной полости через ручной порт рукойхирурга), на наш взгляд, не целесообразно, так как применение контейнера можетувеличивать время тепловой ишемии (с учетом времени, затраченного на помещениепочки в контейнер) и повышает затраты на проведение операции.3.3 Хирургическая техника левосторонней лапароскопическойтрансперитонеальной нефрэктомии у живого донора3.3.1 Особенности установки ручного порта,устройства для лапароскопии, троакаровПервым этапом выполняется установка ручного порта.
Для этого послепредварительной обработки операционного поля антисептикамипроводитсяпоэтапный разрез кожи, апоневроза, мышц, париетального листка брюшины. Черезпереднюю брюшную стенку устанавливается ручной порт, при этом длина кожногоразреза соответствует диаметру фиксирующей части порта.При левосторонней трансперитонеальной ЛДН ручной порт устанавливаетсячерез верхнесрединную минилапаротомию (Рисунок 13, 14); при ЛДН справа —доступом по Волковичу-Дьяконову для аппендэктомии.49Рисунок 13 — Этап установки порта для ручной ассистенцииРисунок 14 — Вариант расположения ручного порта с введенной рукой хирурга ирабочих троакаров при левосторонней трансперитонеальной лапароскопическойнефрэктомии у живого донора. Левая рука (1) оперирующего хирурга проводится вбрюшную полость через герметичный ручной порт, правой рукой (2) хирургоперирует, используя 5-мм ультразвуковой диссектор.
Ассистент левой рукой (3)удерживает камеру с 30-градусной оптикой, правой (4) отводит почку аспираторомирригатором50В случае стандартной мануально-ассистированной ЛДН после первоначальнойустановки ручного порта в зоне предполагаемых введений троакаров тактильноисключается наличие спаек и троакар со стилетом вводится «на руку» хирурга. Вслучае наличия спаек хирург либо располагает троакары по другим линиям(отличным от оптимального размещения), либо выполняет адгезиолизис открытымпутем из ограниченного размером ручного порта доступом (что в ряде случаевсоздает значительные технические трудности).
Изменение классической схемырасположения троакаров и повышенные риски повреждения органов и тканей приадгезиолизисевусловияхограниченнойвизуализацииснижаютстепеньбезопасности операции для донора.В случае модифицированной техники ЛДН, принимая во вниманиевозможности устройства для лапароскопии (наличие трех портов), на данном этапеоперации предполагается следующая последовательность действий. Выполняетсядоступ в брюшную полость, на переднюю брюшную стенку устанавливается нижнеекольцо ручного порта, к нему фиксируется устройство для лапароскопии (патент РФна полезную модель №161539 от 06.04.2016г), создается карбоксиперитонеум.Учитывая наличие на устройстве для лапароскопии 3 портов, в брюшную полостьвводится лапароскоп с 30-градусной оптикой и два рабочих инструмента.Оптимальное расположение портов по правилу равностороннего треугольника(исключает перекрест инструментов) позволяет, при необходимости, выполнитьадгезиолизис,используяинструмента),установитьстандартнуютроакарылапароскопическуювусловияххорошейтехнику(двавизуализацииоперационного поля, что повышает степень безопасности операции для донора наданном этапе.В отношении точек установки троакаров для инструментов нет единыхправил.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
