Диссертация (1154782), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При данной операции почкабылаизбирательнопомещенавполостьмалоготаза,мочеточникбылимплантирован непосредственно в мочевой пузырь. До этого применялась кожнаяуретеростомия, приводившая к инфицированию и гидронефрозу [11]. С этогомомента проводится ряд успешных операций. За большой вклад в развитиетрансплантации почки Murray J. в 1990 г. был удостоен Нобелевской премии.
Егоработы служат фундаментом современной трансплантологии.Начиная с 1959 г. в различных странах мира начинается активная организацияцентров трансплантации почки. Настоящим прорывом в пересадке почки отчеловека к человеку явилось развитие клинической иммуносупрессивной терапии,особенно внедрение и использование циклоспорина А в 1980 году.В нашей стране первая успешная трансплантация почки была выполнена20Петровским Б.В.
в 1965 г. (при этом пересадка была выполнена от родственногодонора). Важный вклад в развитие пересадки почки от ЖРД внесли отечественныехирурги-трансплантологи:ШумаковВ.И.,СоловьевГ.М,БелорусовО.С.,Горяйнов В.А. Шумаковым В.И. были широко изучены вопросы фармакологическойзащиты трансплантата. Особое место занимали вопросы его консервации, что витоге зачастую позволяло перевести операции по пересадке почки из категориинеотложных в плановые [11].В период с 1967 по середину 1990-х гг. в мире значительно преобладалатрансплантация трупных почек, а пересадка почки от ЖРД проводилась внебольших количествах в единичных центрах.С начала 2000 г. отмечается стойкая тенденция к росту трансплантаций почкиот ЖРД, что вызвано рядом причин.Во-первых, это прогрессирующий дефицит донорских органов. В случаепересадкипочкиотЖРДзначительноукорачиваетсяпериодожиданиятрансплантации, уменьшается время нахождения пациента на программномгемодиализе, увеличивается прогнозируемая продолжительность жизни больного иулучшаются отдаленные результаты трансплантации.
При этом становитсявозможным выполнение пересадки почки как первый этап заместительной почечнойтерапии при условии быстрого подбора ЖРД [55, 58, 107].Во-вторых, при сравнении результатов трансплантации почки отмечено, чтопересадка от живого донора обеспечивает значительные преимущества посравнению с трупной почкой. Несмотря на появление и применение современныхпрепаратов(моно-иполиклональныхиммунодепрессантов)выживаемостьтрансплантатов, полученных от ЖРД, по сравнению с трупными почками в течениеодного года выше на 12% у группы с пересаженной почкой от ЖРД [36].
Отдаленныерезультаты также свидетельствуют в пользу трансплантации от живого донора. Приэтом средний период полужизни трупного трансплантата по отношению к почкам,полученным от ЖРД, составляет 8-14 и 17-30 лет соответственно [2, 111].21В-третьих, были препятствия, связанные с развитием прижизненногодонорства относительно особенностей непосредственно метода забора почки уживого донора. Ранее у донора применялась открытая нефрэктомия.
Взятиепочечного трансплантата обычно выполняли из косого внебрюшинного поясничногодоступа. При донорской нефрэктомии (по сравнению с традиционной) обычноцелесообразно формирование более широкого хирургического доступа. Это связанос необходимостью хорошей визуализации операционного поля при выделениипочки, сосудов и мочеточника для снижения риска их интраоперационногоповреждения. Недостатками применения открытой нефрэктомии у живого донораявлялся длительный период восстановления, интенсивный послеоперационныйболевой синдром, как следствие широкого травматичного хирургического доступа.Большой послеоперационный рубец в ряде случаев является дополнительнымфактором для отказа от донорства, вследствие чего многие потенциальные донорыне решались на проведение операции.
Появление техники лапароскопическойнефрэктомиидляживогодонораликвидировалоосновныепрепятствия,«отпугивающие» потенциальных доноров, и привело к увеличению числапожертвований почки [2, 11, 78, 93].Прианализемировоймедицинскойлитературыполученыданные,свидетельствующие о ряде преимуществ ЛН перед открытой нефрэктомией призаборе почки от ЖРД [24, 64, 66, 68, 69, 113].По результатам одного исследования несмотря на то, что среднее времяоперации при ЛДН составляет 270 мин, а при открытой донорской нефрэктомии(ОДН) — 217 мин, выявлено, что среднее время послеоперационного пребывания встационаре при ЛДН меньше, чем при открытом заборе — 4 и 7 днейсоответственно [49].Другой анализ ЛН и открытой нефрэктомии, выполненных 104 донорам, даетследующие результаты: время операции при ЛДН и ОДН — 190 против 180 мин,соответственно; средняя продолжительность госпитализации — 6,8 дней при22лапароскопической и 8,9 дней в случае открытой нефрэктомии.
Длительностьвременной нетрудоспособности при ЛДН составила 26,8 дней против 52,2 при ОДН,а среднее время возвращения к полноценной активной жизни — 28 против 150 днейсоответственно [32].Исследование Rampersad C. демонстрирует уменьшение уровня кровопотери,более низкий уровень интраоперационных осложнений (4 против 11) и болеекороткую продолжительность пребывания в больнице (2,4 против 3,3 дня) дляпациентов группы ЛДН по сравнению с ОДН. Время операции было больше длягруппы ЛДН (178,4 против 165,9 минут), хотя это не привело к увеличению временитепловой ишемии (в среднем 2,0 мин для каждой группы).
Скорость отсроченнойфункции трансплантата и 12-месячного уровня креатинина реципиента былисопоставимы для ОДН и ЛДН. Авторы пришли к выводу, что, несмотря на, болеедлительное хирургическое время и более высокие первоначальные затраты, ЛДНдает несколько преимуществ по сравнению ОДН: более низкий уровенькровопотери, меньшее количество интраоперационных осложнений и болеекороткий период пребывания в стационаре, при этом сохраняя хорошую функциютрансплантата [18].Послеоперационный период при ЛДН характеризуется гораздо меньшимипослеоперационными болями, лучшим косметическим эффектом, меньшим срокомгоспитализации и более быстрым возвращением донора к труду, чем при ОДН [15,19, 28, 87].В большинстве хирургических центров, особенно выполняющих сложныелапароскопические вмешательства, ЛН является стандартным методом забора почкиу живого донора [37, 46, 51].В Таблице 2 указаны исторические этапы развития трансплантации почки.23Таблица 2 — Исторические этапы трансплантации почки19021934194619531954199520012010Изобретение сосудистого шваПервая в мире пересадка трупной почкиПересадка почки с последующей немедленной функциейПересадка почки от живого донораУспешная пересадка почки от монозиготного близнецаВыполнена чистая лапароскопическая нефрэктомия у живого донораМануально-ассистированная лапароскопическая нефрэктомия у живогодонораРоботическая нефрэктомия у живого донораВ итоге следует отметить, что во всем мире отмечается рост трансплантациипочки от живых доноров как метод, обеспечивающий лучшую функцию ивыживаемость трансплантатов по сравнению с пересадкой трупных почек.
Помимоэтого, применение данного способа позволяет частично решить проблему растущегодефицита донорских почек и сократить время ожидания трансплантации.Первостепенное значение приобретает безопасность забора почки у живого донора,снижение травматичности операции, быстрота послеоперационной реабилитации,восстановления работоспособности, улучшение косметического эффекта.Как видно из Таблицы 2, последние этапы развития трансплантации почкисвязаны с появлением и развитием малоинвазивных методов нефрэктомии у живогодонора, при этом внедрение лапароскопических методов забора почки значительноувеличило общее количество трансплантаций почки.1.2 Развитие методики лапароскопической нефрэктомии у живого донораУникальность ЛН у живого донора заключается в обеспечении безопаснойоперации для донора при соблюдении жестких критериев, предъявляемых кполучаемому почечному трансплантату, от качества которого зависят ближайшие иотдаленные результаты операции у реципиента.Методика лапароскопического забора донорской почки сформироваласьсравнительно недавно и, учитывая стремительное развитие медицинской техники, в24короткий срок прошла ряд изменений, появились новые модификации [13, 59, 72, 75,84].Кратко рассмотрим основные моменты становления ЛДН с описаниемключевых этапов хирургической техники.В 1995 г.
Ratner впервые сделал чистую трансперитонеальную ЛН у живогодонора.Даннаяпротивоположномуоперациястороневыполняетсязабора,свположениииспользованиемпациентанабоку,лапароскопическихинструментов, проведенных в брюшную полость через специальные порты [36, 74].При классическом заборе (левая почка) первоначально проводится мобилизациянисходящей ободочной кишки (последняя отводится медиально), мочеточник сипсилатеральной гонадной веной и парауретеральными тканями выделяется напротяжении до уровня пересечения с подвздошными сосудами, где в последующемпересекается [70, 110].
После полной мобилизации почки почечные сосудыклипируются, пересекаются, почка извлекается из брюшной полости и передаетсядля проведения гипотермической перфузии [14].В 2001 г. был впервые описан метод лапароскопической нефрэктомии уживого донора с ручной ассистенцией, который имеет аналогичные преимуществапо сравнению с открытой нефрэктомией у донора в отношении послеоперационноговосстановления, как и чистая ЛН. Данная методика подразумевает изначальнуюустановку герметичного ручного порта и одна рука (как правило, левая для правшей)вводится через ручной порт и постоянно находится в брюшной полости, а второйрукой (правой) хирург выполняет операцию, используя лапароскопическиеинструменты, проведенные через 5-мм или 10-мм троакары. Этапы операциианалогичны чистой трансперитонеальной ЛДН [50].На сегодняшний момент ЛДН с мануально-ассистированной техникойявляется стандартом забора почки у донора и выполняется более чем в 200 центрах вмире [40, 91].В России первая донорская чистая ЛН выполнена Перлиным Д.В.
в 2004 г. [8].25В2009г.ЛуцевичО.Э.иГаллямовЭ.А.провелипервуювРоссиилапароскопическую мануально-ассистированную донорскую нефрэктомию [4].Потенциальные преимущества мануально-ассистированной ЛН включают всебя короткий курс обучения хирургов, способность легко контролироватькровотечение с помощью пальцевого прижатия кровоточащего участка.Крупное исследование по сравнению результатов трансперитонеальной ЛДНсправа и слева (Wang K., Zhang P.) с участием 3073 пациентов (слева — 2420пациентов, 78%, справа — 653 пациента, 22%) показало, что группа правостороннейЛДН имела более короткое оперативное время (средневзвешенная разница —13,44 мин, доверительный интервал 95% 22,73–4,15 мин, р=0,005) и более низкуюинтраоперационную кровопотерю (средневзвешенная разница — 10,53 мл, 95%доверительный интервал 17,43–3,64 мл, р=0,003), чем левосторонняя ЛДН. Также небыло выявлено различий между группами по длительности нахождения встационаре, задержки функции трансплантата, частоте конверсии в открытуюоперацию, частоте трансфузией донорской крови и уровнем послеоперационныхосложнений у доноров или реципиентов [89].Согласно данным Tsoulfas G., Agorastou P.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
